内容提要：本文对心理咨询的一个案例进行了详细报告，来访者是一个有遗传因素且在生活和人际关系重压下导致躁狂症的青年学生。报告的内容主要为来访者的一般资料、主诉和个人陈述、检查所见以及对该案例的诊断与评估、咨询目标与咨询方案的制定、咨询过程与效果评估等等。通过对此案例的报告与分析，对心理咨询的整个过程包括咨询的各阶段的任务、心理咨询技巧的使用、心理诊断以及效果的评估等内容有了更深入的了解。在该案例的治疗过程中，密切配合医院用药，适当进行了家庭咨询并对相关人员进行了干预，在来访者前来咨询时主要使用了认知理论对来访者的问题进行了解释，让来访者自己明白自身存在的一些问题及原因，并尝试去改变自己的看法、态度及做法。在前后大约10次咨询之后，来访者的情况有了较大改善，受损的社会功能得以恢复，重新走上了健康成长之路。
关键词：心理疾病 学校辅助性心理咨询
一、 背景资料
一般人口学资料：小晴，女，17岁，某职业学校高二年级学生。
外在表现：来访者在班主任建议下来到学校心理咨询室。她面色有些苍白，眼圈发黑，说话音调比较高，语速很快，一个话题接一个话题说，几乎不给我插话的机会。中途命令咨询师给她倒水喝，说口渴。
主诉：已经两天两夜没有睡觉，吃了安眠药也不想睡，脑子里控制不住地想事情，一桩接一桩。
个人成长史与自我陈述报告：来访者是家中的独女，父母经常吵架，家庭经济状况不好，看不起父母，觉得他们没有能力挣钱，是生活的失败者。但是父母又很宠爱自己，凡事都要来征求自己的意见，同时又密切关注自己的一举一动，连玩电脑都要站在身后看。平时在学校的表现稍有些内向，个性、言行不张扬，对班级的工作能很好地配合完成。今天（2004年10月12日）上午政治课，轮到她作时政讲演，她足足讲了20多分钟还意犹未尽，主要内容和观点是：马克思辨证唯物主义关于“事物都有两面”很有道理，用来解释她一直费解的“双面伊人”，那就是“一半是天使，一半是魔鬼”。它是谁？就是班主任。班主任自诩对自己的孩子很关爱，但是对学生却分外苛刻，要求大家中午在教室自修，上课中途来到教室窗外偷看学生上课，等等。学生们把窗子用报纸贴起来，一为挡太阳，二为不让班主任偷看。来访者在课堂上批评同学的做法不勇敢，贴报纸这种抗争算得了什么，她几次要求大家把报纸拿掉，大家都不肯，她很窝火。后来老师中断了她的讲演，下午第二节课班主任让她到咨询室来。除了讲述今天上午上课的事情，来访者还滔滔不绝说了些其他的，概括起来有：1、家里人让她心里很堵，她已经两天没有睡觉了，很反感父母经常吵架，母亲精神有问题（事后了解到是精神分裂症）时常在吃药，平时特别爱唠叨，管头管脚，生活上照顾她无微不至，玩电脑都在她身后看着她，“他们两个已经无可救药了，我不想再理他们”。最佩服的是三阿姨，很能干，是个经理，自己父母太无能，都下岗了，很看不起他们。今天开始不回家了，想去同学家住。2、从小学起就认识的最好的朋友前不久跳楼自杀了，觉得生命真脆弱。3、认识的网友是大学生、大学教授，很有学问，跟他们聊天很舒服，在聊天中获得跟他人交流所没有的知识和人生体会，周围的同学太幼稚，平时都不可能跟他们这么深地交谈。咨询时间结束，中断来访者的陈述。
他人反映情况：老师和同学觉得她今天的表现不对劲，她讲演的内容虽然头头是道，看似颇有道理，但有些偏激，有些话不太听得懂，跟她平常的为人态度很不符合。
二、 分析、诊断与评估
生理心理社会因素分析：来访者目前的表现是失眠，这与她长期的家庭人际关系紧张、家庭经济状况不良、学校师生关系不够协调等压力有关，好朋友最近的自杀也是其精神障碍的应激源。作为青春期的孩子，原本就处在自我同一性的矛盾中，面对自身无法克服的心理压力，加上一定的遗传因素，逐渐导致心理问题趋于严重。
初步诊断：心境障碍躁狂发作。
诊断依据：根据判断正常与异常心理活动的“三原则”，来访者个性的相对稳定性出现了明显异常，除了失眠等躯体化症状，还表现为思维奔逸、精神运动性兴奋，心境高涨等精神症状，自知力有所缺损。
鉴别诊断：来访者除了思维奔逸，并未出现幻觉、妄想等重性精神病症状，症状也并未泛化，自知力基本完整，社会功能有所损坏。可排除精神分裂症。
结论：来访者不属于学校心理咨询范畴，建议家长立即转诊专科医院。
三、 咨询过程与效果评估
咨询目标的确立：本例来访者经专科医院确诊为轻型躁狂症，无须住院，但要服药，休息半个月可以恢复上学。学校心理咨询可以配合医院为来访者进行相应的辅助性心理辅导。咨询的终极目标是鼓励来访者在与疾病作斗争的同时学会面对挫折，面对挑战，从而获得成长。具体的咨询目标从以下三方面来确立。认知方面：让来访者自己明白她目前对现实问题有认识和评价上的错误，在主观因素上也有人生价值观方面的问题，这是导致其精神障碍的原因之一，所以要适当调整目前的认知。情绪方面：配合药物治疗，改善亲子关系，协调家庭人际氛围，改变对父母的轻视、敌视导致的心烦、暴躁情绪。行为方面：药物帮助保证充足睡眠，适当的身体锻炼有助于恢复体力，目前急性期暂时不鼓励学习，视具体情况循序渐进开始恢复性学习。当前的咨询对象为其父母，目标是配合医生的药物治疗，审视家庭亲子关系中存在的问题，尽快重新构建和谐的家庭氛围。另外，对班主任及班上同学也要进行适当的干预，这关系到能否为来访者今后恢复上学构建一个有包容度的学校人际氛围。
咨询方案的制定：针对以上的咨询目标，咨询师制定了以下咨询方案。咨询最终期望能够配合医院做好来访者精神障碍的辅助性心理治疗，咨询师将应用一定的心理学方法和原理，对来访者的种种问题进行解释和咨询治疗，做到职业保密原则。因为是学校心理咨询，因而无须任何费用。总共将咨询10次（具体咨询日期视来访者需要）。
咨询过程：
第一阶段（心理诊断阶段）：这一阶段在第一次咨询即已完成。主要通过观察法、倾听法，对来访者的资料进行收集，进而明确来访者为精神障碍患者。来访者家长在学校咨询师的建议下，尽快前往专业医院就疹，诊断结果为：轻型躁狂症。
第二阶段（心理帮助阶段）：这一阶段共用了8次咨询时间，每次的咨询内容及任务完成情况如下。
2004年10月14日下午，来访者为小晴班和她关系比较好的五六位同学。咨询内容一是为了解班级同学对小晴病况的知晓（同学知道的是她犯了胃病请假休息，我知道这是班主任和家长为保护小晴而编的借口，咨询师尊重班主任及家长的做法）。咨询内容二是和同学们探讨小晴的课堂观点，用艾里克森的著名的自我同一性理论来解释小晴是个努力在思考人生，追求自我意识的发展，思考自己生存价值的学生。小晴课堂表现的异常对同班同学是个心理冲击，在这次干预过程中，咨询师帮助同学们认识到青年学生出现同一性的挫折是常见的，消除了大家共同的心理困惑。
2004年10月18日中午，来访者为小晴的爸爸。咨询内容一是为进一步了解家庭状况，咨询师通过倾听，内容反应、情感反应及询问技术等，了解到家庭关系的深层次原因：夫妇两人的成长经历来看，都有相当不幸的童年。父亲自小父母离异，他跟随外婆长大，对老年人的唠叨十分反感，由此形成了平时沉默内向但忍无可忍之后的爆发也特别强烈的性格特点，小晴的妈妈很小的时候母亲去世，爸爸长年在外地工作，很少回家，兄弟姐妹相互扶持着长大，后来父亲也去世了。出于共同的命运，两人结合，但夫妻之间的年龄差距比较大，妻子还有精神上的问题，经济状况不好，家里吵吵闹闹的事情是常见的。咨询内容二是和家长探讨目前改善家庭亲子关系的方法，家长认为这是家庭教育不当所造成的，特别检讨了夫妻经常冲突对孩子造成的不利影响。表明夫妇两个正在共同反思平时的言行，决心为了孩子，要改变自己。咨询师鼓励了家长的想法，和他一起探讨了改善家庭氛围的具体对策。
2004年10月20日中午，来访者为小晴的妈妈。咨询内容一是了解孩子的治疗情况，二是探讨家庭氛围改善的方法，大致同上。
2004年10月25日，小晴来访。内容一是为了解服药情况，鼓励她坚持，听从医生的指导。内容二是了解亲子改善情况，来访者表示父母改变了很多，家庭争执少了，父母对自己生活更关爱了，父母之间有了意见上的分歧，他们立刻就会刹车，她能体会到父母为她尽了最大努力。咨询师运用通情达理技术，表达对来访者父母的敬意，也适当运用了认知调整的方法，使来访者以往认为父母“没本事”“是生活的失败者”等看法有了改变。来访者离开的时候多了些对父母的感恩之情，这对她而言是个不小的进步，咨询师认为这是来访者改变的良好开端，当然，这背后离不开来访者父母的努力。
2004年11月8日中午，小晴来访。内容为期中考试语文考了班级最后一名，她有点担忧。因为她的语文一向是名列前茅的，这次却考了最后一名，怎么办？是不是病导致的？以后是不是也会这样？咨询师对来访者的担心和焦虑表示了通情达理，通过解释及具体性技术让来访者明白她的负性自动想法导致了她的紧张、焦虑。运用认知调整的方法、归因的办法，让来访者相信自己有控制事情的能力。来访者表示自信多了，情绪也平稳了。
2004年11月18日中午，小晴来访。治疗已经一个多月，她感觉自己已经好了，但是医生却说还必须服药，她感到苦恼，担心是否永远要服药。咨询师运用解释技术和认知调整技术使来访者了解药物的作用并认识到：与药物相伴的日子不可怕。咨询师的真诚、坦然和鼓励的态度感染了来访者，她显得不焦虑了。
2004年12月17日，小晴来访。内容是她同学自杀对她的心理冲击，从中看到了她的进步——她已经接受好朋友非正常离去的现实。咨询师通过积极的倾听，内容反应、情感反应等技术的运用，鼓励来访者宣泄情感。“我当时真的不能接受这个事实。我其实也常常想自杀这件事，但是她一死，我这个念头反而淡了好多。你知道我怎么想的吗？我找来一张纸，左边写满想死的理由，右边写满想活的理由。结果发现，我想活的理由比想死的理由多。就这么简单。她的生命就这样消失了，我突然发现死是很简单的一件事，我不想这么简单地死去，我相信我以后的人生会丰富多彩。”咨询师给予来访者必要的心理支持，与来访者共同感受生命的美好。
2005年1月4日下午，小晴来访。她有些苦恼。她说了最近跟父亲冲突的一件事情。那天不知怎么地父女聊天，父亲说了这么句话：“我是个好父亲，有些父亲跟禽兽似的，会强奸自己的女儿。”小晴立刻翻了脸：做父亲的怎么可以有这样的念头？是不是你也想对你的女儿做这样的事情？父亲当然否认了，小晴却有了阴影，非得让父亲写血书，保证不会这样做。父亲不肯写，她闹了一场，就此没有理睬父亲。她前来寻求我的帮助。从这件事情可以看出小晴有些偏执的人格。许又新教授介绍：“据P.Tyrer（1983），神经症病人的40%有人格障碍。又据A.Sims（1975），一组神经症病人追踪12年发现70%有人格障碍。”所以，咨询师要常常提醒自己，多方面了解来访者的人格，这对于做咨询和了解预后都有帮助。这次咨询通过面质技术，帮助来访者调整认知，区分玩笑和事实对于她并非难事，帮助她增进对亲人的信任是关键的。来访者困惑消除，满意离去。
第三阶段（结束巩固阶段）：寒假前的最后一次咨询，来访者情绪稳定，咨询师给她做了一次“房树人”心理测验，测验情况显示，来访者的自我形象、对家庭的认识、现实感、生命力、情绪状况都非常不错。咨询师的解释给来访者极大的自信和喜悦，并且表示在假期里会遵照医生和咨询师的指导，坚持服药，坚持锻炼，与父母和谐相处。
咨询效果的评估：来访者经医院药物治疗，躁狂症状完全消失。在与学校心理咨询师的咨询交流中，学会了许多心理知识，如情绪的自我调整、如何应对家庭和学校的人际关系，如何改变对学习的认知等等，并且很好地在生活中运用。咨询师认为来访者在整个咨询过程中，充分发掘了自身的潜力，积极进行自我探索，心理状况得以好转，恢复了社会功能，达到了预期的咨询目标。
参考文献：
《心理咨询师的问诊策略》（第五版）Sherry Cormier,Paula S. Nurius 著 张建新等译 中国轻工业出版社
国家职业资格培训教程《心理咨询师》（基础知识） 民族出版社
国家职业资格培训教程《心理咨询师》（参考文献） 民族出版社
