性功能障碍系指一组与心理社会因素密切相关的性功能障碍，即个体不能参与自己所期望的性活动。有各种表现形式，包括兴趣缺乏、快感缺乏，不能产生有效的性行为所必需的生理反应（如勃起），或不能控制和体验到高潮等。性反应是一种心身过程，心理及躯体因素都会在性功能障碍的发病中起作用。常见性欲减退、阳痿、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛等，因此不能进行自己所希望的性活动和达到自己所期望的性满足，对日常生活或社会功能有所影响。诊断非器质性性功能障碍及其亚型，症状至少需持续3个月，不是由于器质性疾病、药物、酒精及衰老所致的性功能障碍，也不是其他精神障碍症状的一部分，病人可以同时存在一种以上的性功能障碍。一、病因和病理机制
引起非器质性性功能障碍（如性欲减退、阳痿、冷阴、性交疼痛、阴道痉挛等）的病因是多方面的：
(1)心理因素，如夫妻感情不融洽，对两性正常性生理过程缺乏常识，性交时的焦虑与过分自我关注，以及躯体疾病和药物副作用的影响等。焦虑情绪是引起性功能障碍的重要心理原因，可起因于女性曾被人调戏、侮辱的厌恶经验，父母或其他人的过分警告，宗教戒律等。最初性生活的不顺利对以后的性功能障碍有重要影响。
(2)躯体疾病，常见的有：内分泌疾病，如糖尿病、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能不全；妇科疾病，如阴道炎、子宫内膜炎、盆腔炎；心血管疾病，如心绞痛、心肌梗塞；呼吸系统疾病，如哮喘、肺道阻塞性疾病；神经系统疾病，如脊髓损伤、盆腔自主神经疾病；外科手术，如乳腺手术、卵巢手术、前列腺手术、肠道手术与截肢术等。
(3)药物，引起性功能障碍常见药物有酒精、降血压药物、抗焦虑药、抗抑郁药、抗胆碱能药、抗精神病药、安眠药及某些激素(如固醇类)等。
(4)精神障碍的躁狂症常伴发性欲亢进，抑郁症常伴发性欲减退。
(5)性染色体异常，如XYY核型可出现性欲亢进与性犯罪行为等。
二、临床表现
1.性欲减退
性欲减退指成年人持续存在性兴趣和性活动的降低，甚至丧失。表现为性欲望、性爱好及有关的性思考或性幻想缺乏。必须注意，这里所指的性欲减退并不是继发于其他性问题如勃起不能或性交疼痛。性欲缺失并不排斥性的快感或唤起，只是使性活动不易启动。有的性功能障碍者想到与伴侣发生性关系，就产生强烈的负性情绪。由于极度的恐惧或焦虑，个体会回避性活动，称为性厌恶。有的性反应正常，也能体验到性高潮，但缺乏相应的快感，称性乐缺乏（也称性的快感缺乏），其原因可能是境遇性的。女性比男性多见。
2.阳痿
阳痿指成年男性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起，如性交时阴茎不能勃起，或勃起不充分或历时短暂，以致不能插入阴道。但在手淫时、睡梦中、早晨醒来时可以勃起，其原因可能是心因性的。病人有下列表现：
(1)在作爱初期（阴道性交前）可充分勃起，但正要性交时或射精前，勃起消失或减退。
(2)能部分勃起，但不充分，不足以性交。
(3)不产生阴茎的膨胀。
(4)从未有过性交所需的充分勃起。
(5)仅在没有考虑性交时，产生过勃起。
3.冷阴
冷阴指成年女性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的性交时生殖器的适当反应，如阴道湿润和阴唇膨胀，以致性交时阴茎不能舒适地插入阴道。女性生殖器反应丧失的原因可能是心因性的，也可能是病理性的（如感染）或雌激素缺乏（如绝经后），可有下列表现：
(1)在作爱初期（阴道性交前）有阴道湿润，但不能持续到使阴茎舒适地进入。
(2)在所有性交场合，都没有阴道湿润。
(3)某些情况下可产生正常的阴道湿润（如和某个性伙伴性交时，或手淫过程中，或并不打算进行阴道性交时）。
4.性乐高潮障碍
性乐高潮障碍指持续地发生性交时缺乏性乐高潮的体验，女性较常见，男性往往同时伴有不射精或射精显著延迟。从未体验到性乐高潮称原发性；有一段性交反应相对正常，然后发生性乐高潮障碍称继发性。可进一步分为：
(1)普遍性性乐高潮障碍，发生于所有的性活动中和任何性伙伴在一起时。
(2)男性的境遇性性乐高潮障碍，至少有下列1项：性乐高潮仅发生于睡眠中，从不发生于清醒状态；与性伙伴在一起时从无性乐高潮；与性伙伴在一起时出现性乐高潮，但不是阴茎进入或保持在阴道内的时候。
(3)女性的境遇性性乐高潮障碍：女性在某些情况下可有性乐高潮，但明显减少。
5.早泄
早泄指持续地发生性交时射精过早导致性交不满意，或阴茎未插入阴道时就射精。继发于勃起障碍者诊断为阳瘘。早泄多不是器质性的，但可作为器质性损害（如勃起不能或疼痛）的一种心理反应而出现。如果勃起所需的刺激时间较长，射精也会过早，这是由于充分的勃起与射精之间的间隔被缩短了，因此不能充分享受作爱，并有下列表现：
(1)射精发生在进入阴道前或刚刚进入阴道后。
(2)在阴茎尚未充分勃起进入阴道的情况下射精。
(3)并非因性行为节制继发阳痿或早泄。
6.阴道痉挛
阴道痉挛指性交时阴道肌肉强烈收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛，因此阻止了阴茎进入阴道或使进入不舒服。病人有下列表现：
(1)原发性阴道痉挛，指从未有过正常反应。
(2)继发性阴道痉挛，指一段性活动的反应相对正常，然后发生阴道痉挛；当不进行阴道性交时，可产生正常的性反应；对任何性接触的企图都恐惧，并力图避免阴道性交。
7.性交疼痛
性交疼痛指性交引起男性或女性生殖器疼痛。这种情况不是由于局部病变引起，也不是阴道干燥或阴道痉挛引起。
三、CCMD-3的相关讨论
性功能障碍绝大部分是心因性的，即使有器质性原因的病人，由于紧张、焦虑等情绪因素及其他心理应激的作用，使性活动会同时受影响。尽管如此，在诊断性功能障碍前，还得优先排除躯体疾病、内分泌疾病（如糖尿病、甲状腺机能障碍等）、药物或精神障碍所致的性功能障碍。如果性功能障碍为某一精神障碍表现的症状之一，则不单独诊断。性功能障碍可同时伴有应激、人际关系的障碍和婚姻问题，但它们不是问题的焦点和就诊的主要原因。目前精神科临床将性问题分为2大类：
(1)非器质性性功能障碍，一般可根据人类性反应的阶段性特点，将性功能障碍大致分为4类：性欲抑制；性兴奋的抑制，如阳痿、冷阴；性高潮抑制，如早泄、射精延迟、女性性高潮缺乏；其他，如性交疼痛、阴道痉挛等。
(2)性心理障碍（性变态），如恋物症、窥阴症、同性恋、易性症等。
四、治疗
性功能障碍的行为和心理治疗方法很多，但治疗的关键都是消除焦虑和恢复性行为的自然性。治疗早期的步骤大致为：性教育，端正对性的态度；性技术的学习；选择应用特定的治疗技术。
1.性教育和端正对性的态度
人们因缺乏性知识而引起性生活的苦恼，继而引起性功能障碍的情况较常见。如果在青少年时期缺乏性知识教育，成年后又因社会不能提供正确的性知识而接受了错误的信息，就容易产生性功能障碍。常见的错误观点和态度有：
(1)不了解能激发性兴奋的解剖部位（如乳头、阴蒂等）；不了解正常的性器官解剖部位（如不知道阴道口位置）；不了解阴茎大小的正常变异，总认为自己阴茎太小而自卑。
(2)不了解性反应周期，不知道自己的性高潮，认为每次性交一定要射精，射精后必须马上停止性活动，认为遗精一定是身体虚弱的表现等。
(3)更为常见的是对青少年手淫这一生理反应的错误认识，使不少青少年认为手淫是道德低下而产生罪恶感，认为手淫会严重影响身体健康，影响将来性生活，导致忧郁、紧张、焦虑，甚至不敢谈恋爱、结婚，或继发性功能障碍。
(4)因缺少正确的性知识，有的人成年后仍对性问题持否定态度，总认为性活动是肮脏、下流的，禁欲才是高尚的。结果导致这些人的性行为和性情感处于抑制状态，并伴发罪恶感和恐惧感，继而引起性功能障碍。
(5)有些病人通过片面的资料和道听途说，学到一些不正确的性技术，在性交时由于方法不当（如不知道唤起性兴奋的正确刺激方法），或由于不现实的期望（如一定要双方同时达到性高潮等），结果导致性生活失败。
(6)有些病人在性交时，因焦虑和害怕失败，过分注意性交方法和性交反应是否正常等，结果破坏了性交双方和谐协调的亲密性，引起性功能障碍；而性功能障碍又反过来加重焦虑和恐惧，形成恶性循环。
(7)有的人错误地认为只有男子才可以主动要求性交，性交必须在黑暗中偷偷进行，性的想象和意念是错误的，精液是气血的精华，性交使身体耗损太大，导致元气亏损等。
(8)其他，如错误地认为性功能障碍只是一方的问题；性交只是为了生儿育女；性行为方式或姿势固定不变为好；为了让对方满意，假装与对方反应同步或已经达到性高潮等。
缺少正确的性知识和对性的不正确态度，可以直接引起性功能障碍或使性功能障碍顽固不愈。因此，只有通过性教育，使就诊者了解有关性的解剖与生理知识，使病人认识性生活并非简单地指性交或性高潮，性活动是一种生活的乐趣，而不是一种操作负担，性反应周期是一种天然的生理本能。
2.学习性技术
(1)对性技术的交流障碍：由于有关性的许多事情受到特定文化的约束，会阻碍夫妇谈论对性的感受和需要，因此造成在这方面的交流障碍。大致表现如下：
①性欲水平的差异：例如一方希望1周多次性交，另一方希望每周1次，如果缺乏有效交流，容易导致性交失败，甚至产生一方故意破坏性活动的行为。
②对生育问题的看法不同，使反对生育一方不愿意性交。
③对性技术的要求不同：例如在性活动中，一方希望对方在进入生殖器性交前，多拥抱抚摸一段时间，如果缺乏充分、有效的言语或非言语交流则容易产生不满情绪。
④不愉快的生活事件，可使夫妇性生活受到严重影响。例如抚养孩子的争执，工作中的挫折，经济问题，文化和宗教信仰差异，过度劳累等。
(2)正确运用性技术：
①要使当事双方都能注意性活动过程的言语和非言语交流，回避不宜性活动的情况，合理安排性活动的次数和时间，尊重对方的性要求和表达方式，加深双方的默契。
②性交过程中可有不同的姿势和方式，可以采取任一种双方认为舒适的方式，或从一种姿势转换到另一种姿势（如面对面、侧卧式、坐立式、背后进入式、口—生殖器式、手淫、生殖器—肛门方式等），也可用振动器等，体验性高潮的感受。
(3)性技术的学习关键，在于加强双方交流，消除因单调固定的性交方式导致的厌烦情绪，解决缺乏有效性技术引起的性交失败。
(4)性技术可以通过图书资料、录像、幻灯、电影等资料学习。医生的职责是介绍性技术，使病人双方在不受干扰的情况下学习和练习，并了解其对性生活改善的程度。应根据具体情况决定性的行为治疗方法，目前倾向于采集各家之长，争取得到最佳疗效。
3.几种特定的行为心理治疗
(1)催眠疗法：使病人能控制足以导致自信心下降、破坏心理平衡的焦虑情绪。首先，应与病人建立良好的医患关系，给予适当的身体和心理上的安慰，使其建立对治疗目标的殷切期望。同时要进行精神状况和能否接受催眠的评估。例如，阴道痉挛的病人，在催眠状态下，治疗者告诉病人性交时不会再有痉挛。如果有效，能缓解其焦虑，并可改变病人对阴道痉挛的恐惧和忧虑。
(2)行为治疗：在开始阶段是缓解焦虑，然后就重建行为模式。经典的冲击疗法、系统脱敏等均可应用。例如可以将病人带入想象的各种等级的性活动情境之中，从轻微性活动（如接吻）、渐进的抚摸，直到性交分为几个等级。评估病人在各个等级的情境中，产生焦虑的程度、合并使用药物、催眠或肌肉松弛技术等对抗焦虑。此外，自我表露训练等方法有助于病人更坦率地表达自己的性要求。在行为重建中，应鼓励性技术的训练在家中进行。
(3)认知行为治疗：包括正确的信息传播、阅读疗法、媒介物展示，拒绝不合理信念等。
(4)集体治疗：主要用于考察病人内心和人际关系的问题。对一个有性问题又伴有羞愧、烦恼或罪恶感的病人，治疗小组提供强有力的支持系统，可以召开一个讨论会，以便消除对性的神秘感，纠正不正确观点和提供性解剖生理的正确信息，以及告知性行为的各种正常变异。
(5)心理分析引导的性治疗：以精神分析结合行为治疗、药物治疗、集体治疗等方法，揭示并理解有关的梦，消除对惩罚的恐惧、对伴侣的不信任、害怕生殖器残缺不全等观念。
(6)双人直接快速治疗：不局限于某一学派或方法，而是集各家所长，对性功能障碍进行有效的、综合的、有步骤的、短期而直接的治疗。有4个特点：夫妇均需治疗；帮助他们通过言语或行动更好地交流性的情况；学习性交的解剖生理学；给予分等级的性技术作业。在治疗中一般要求治疗者为一男一女，时间2～3周，每天均与病人见面。
4.性治疗的具体步骤
(1)评估：治疗者与病人及其配偶分别单独面谈，以了解全面的病史，作体格检查和实验室检查，然后男女治疗者一起讨论基本问题：性功能障碍及其有关病因，夫妇间除了性方面以外的其他问题，存在的生理问题、病态心理及对治疗的影响，双方治疗的愿望，需要保密的隐私问题，病史中存在的矛盾，双方治疗的目标及其现实性，应用快速治疗方法的适用性等。
(2)共同讨论：要强调性活动是婚姻关系的一部分，要分别讨论性功能的生理与心理两方面情况，并使其明白言语和非言语的性交往方式和技术。强调性是一种自然功能，应坦诚指出焦虑与恐惧情绪是没有必要的。
(3)确定治疗方案：推荐治疗方法并一起制定合适的治疗方案，使双方都明白治疗目的是建立或重建夫妇间的有效交流，而不仅仅是学会一种新的性技术和性反应方式。
(4)重复讨论：在治疗的每阶段进行一次，用以总结、交流体会，调整或提出新的治疗方案。
(5)感觉集中技术，是一种非言语交流方法，由此可进一步获得有关性生理与解剖的知识，减少畏惧心理，改变不良习惯。具体作法是：病人在家中私下练习相互抚摸、接触对方身体，逐步进行到接触生殖器和乳房。通过抚摸，把注意力集中在身体的线条和温度感方面，以引起性器官的感知觉和深入非语言交流。应注意开始阶段的目的不在于激起对方的性兴奋，也不要急于性交而是要把注意力集中在自己的身体感知觉上，即通过练习而达到自我感觉集中，解除拘束感，唤起自然的性反应。
(6)对不同性功能障碍的特殊处理：
①阳痿：在治疗早期就要公开病人关于性的焦虑，让双方明白此种焦虑是能够克服的。在练习感觉集中时可以触摸任何部位，但双方都不要考虑性交，只把注意力集中在身体感觉上。当出现阴茎勃起时不要急于性交，而是停止抚摸让勃起消退，重复练习使之再勃起，经过此段锻炼，使病人体验到自己的勃起功能是正常的，从而减轻焦虑，增强自信心。经过以上练习，可逐步发展为女上位的性交。应注意鼓励病人在性活动过程，不要观察和分析自己的行为，而是把注意力集中到对方身体的某一部位。
②早泄：首先要减轻焦虑，然后可采用系统脱敏。早泄是射精所需要的刺激阈值太低，因此当刺激阴茎到快要射精时，应停止刺激，待兴奋消退后重复刺激，以提高阈值。也可在高度兴奋或性高潮快到来时，向下牵拉阴茎和睾丸以延缓射精。以后再开始性交，性交时用女上位姿势，逐渐延长性交时间，直到让其射精。
③阴道痉挛：开始时让双方明白这是一种非自主的异常肌肉收缩。让丈夫陪伴作阴道检查，并鼓励病人经过镜子自己观察。教病人作会阴部肌肉的收缩——松弛训练，逐步将手指插入阴道，或用阴道扩张器，并在家中作感觉集中练习，同时进行言语交流。使用阴道扩张器应由细到粗，用到4号扩张器时，如无不适，即可开始性交，性交时应采用女上位姿势。
④性高潮缺乏：主要目的是帮助病人认识到性兴奋是自然出现的，从而消除其忧虑。在感觉集中训练时，应强调运用非言语交流方法，如用手表示“请摸得重一点”等。如果手法刺激已经使对方体会到性高潮，便可进行女上位姿势的性交。
⑤性欲减退：重点是改善夫妇性生活的关系，要反复向病人讲解，使他们明白和做到：性活动的满足和乐趣并不一定要由最初的性兴趣决定；性生活要有变化，丰富多彩；性活动并不一定要引起性交和性欲高潮；可以建议病人在卧室完全裸体进行活动，打消裸体即意味开始性活动的联想；在感觉集中训练时，要逐步让病人认识到夫妇双方都可以发起性活动，健全的性生活是增进感情和彼此关心的生活必需部分。
