强迫症(OCD)以强迫症状为主要临床相。其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存。二者尖锐冲突使病人焦虑和痛苦，病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，但无法控制。病人意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。女性发病率略高，通常都在25岁前发病。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。一、病因和发病机制
1.遗传
家系调查表明，强迫症病人的一级亲属中焦虑障碍发病危险率明显高于对照组，但患强迫症的危险率并不高于对照组。把病人一级亲属中有强迫症状但未达到强迫症诊断标准的人包括在内，则病人组父母的强迫症状危险率(15.6%)明显高于对照组父母(2.9%)。家系研究发现OCD亲属中焦虑障碍、强迫型人格障碍、Tourette综合征等明显高于正常对照组。单卵双生子中的同病率高于双卵双生子。这均提示强迫行为的某些素质可能遗传。
2.生化
下列证据提示5-HT能系统可能与强迫症发病有关：
(1)氯丙咪嗪与SSRI等具有5-HT再摄取阻滞作用的药物，对强迫症有效。而缺乏5-羟色胺再摄取阻滞作用的其他TCA(如阿米替林、丙咪嗪等)疗效不佳。
(2)强迫症状减轻常伴有血小板5-HT含量和5-HT的代谢产物高于正常对照组。氯丙咪嗪治疗能降低脑脊液5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)浓度。但是，5-HT能低下并不能完全解释强迫症的发生机制，因为仍有40%左右的强迫症病人用SSRI无效，即使是加用拟5-HT能药物（例如锂盐、丁螺环酮、芬氟拉明或色氨酸）有时也难以获效。已知拟DA药苯丙胺和可卡因能引起强迫症状，而DA阻滞药氟哌啶醇能加强SSRI的抗强迫效应，故推测强迫症病人与DA能亢进相关联。但是，单用DA受体阻滞剂对强迫症的核心症状无效，提示在强迫症的发生机制中，5-HT能低下比DA能升高更重要。
(3)治疗前血小板5-HT和CSF中5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)基础水平较高的病人用氯丙咪嗪疗效较好。
(4)强迫症病人应用选择性5-HT激动剂甲基氯苯吡嗪，可使强迫症状暂时加剧。
(5)另有研究发现，强迫症病人有25%～40%地塞米松抑制试验(DST)阳性，有的病人多导睡眠图显示眼快动睡眠潜伏期缩短，有的静注可乐定后生长激素反应迟钝，这些生物学标记提示强迫症可能与抑郁症连锁。不过5-HT与OCD的因果关系尚未最后证实，有些学者指出，药物阻断5-HT再摄取是纠正了其他神经生化系统的异常，而后者才是真正引起OCD的原因。
(6)内分泌改变。有学者发现OCD病人的血清催乳素增高，且女性明显。OCD病人可有血皮质醇改变，但多数地塞米松抑制试验无脱抑制现象存在。
3.解剖
下列证据提示强迫症可能与基底节功能失调有关：基底节损害的疾病可伴发强迫症状，例如秽语多动症与基底节功能障碍密切相关，其中15%～18%的病人有强迫症状；脑外伤，风湿性舞蹈病等损及基底节的疾病可有强迫症状；脑CT检查可见到有些强迫症病人双侧尾状核体积缩小；切断额叶与纹状体的联系纤维，治疗强迫症有效；基底节5-HT含量较高，应用SSRI治疗强迫症有效，也间接说明强迫症与基底节功能异常可能有关。
4.生理
巴甫洛夫学派认为，强迫症是在强烈情感体验下，大脑皮层兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突，形成孤立病理惰性兴奋灶，因条件联系的形成，使强迫症状固定并持续存在。而强迫性对立思维与超反常相有关。
5.心理
(1)弗洛依德学派的心理动力学理论，假定强迫性人格特性与强迫症明显的强迫动作或思维的症状之间存在一个连续谱，把强迫症视为强迫性格的进一步病理性发展，由于防御机制不能妥善处理强迫性格形成的焦虑，于是产生强迫症状。强迫症状形成的心理机制包括：固着、退化、孤立、反映形成等。
行为主义学派则以两阶段学习理论解释强迫症状发生和持续的机制。在第一阶段，通过经典的条件反射，由某种特殊情景引起焦虑。为了减轻焦虑，病人产生回避反应，表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻，则在第二阶段通过操作性条件反射，使这类强迫行为得以重复出现。中性刺激(如语言、文字、表象和思想)与初始刺激伴随出现，则可进一步形成较高一级条件反射，使焦虑泛化。不过，OCD的流行病学研究表明，OCD病人不必有强迫症人格特征，而具有强迫人格特点的人更易于产生抑郁和偏执，多于发展成OCD。OCD和强迫人格的基本区别是OCD的症状是自我不协调性的，而后者是自我协调性的。
(2)行为治疗学派的学习理论，认为OCD产生分两个阶段：病人将焦虑与某一特定的心理事件联系起来；病人作出一些仪式行为来缓解焦虑。如果这个动作进行起来，又加强了仪式动作的重复，由此循环强迫动作便产生了。某些思维或想象也可能与缓解焦虑有关，却最后导致了认知上的强迫观念。
二、临床表现
强迫症的基本症状是强迫思想、强迫思维、强迫情绪和强迫意向，以及强迫动作或行为，可以一种为主，或几种并存。
1.以强迫思想或强迫思维为主的临床相
常见有强迫怀疑、强迫联想、强迫性穷思竭虑、强迫回忆等。
(1)强迫怀疑是指病人对自己言行的正确性反复产生怀疑，明知毫无必要，但难以摆脱。如寄信时怀疑是否已经签名，丢进信筒后又怀疑是否写错住址等。
(2)强迫联想是指见到一句话或一个词，或脑海中出现一个观念，便不由自主联想起另一个观念或词句。如联想的观念或词句与原来意义相反，则称强迫性对立观念。
(3)强迫性穷思竭虑是指对日常生活中的一些事情或自然现象，反复思索，刨根问底，明知缺乏现实意义毫无必要，但不能控制。如反复思考树叶为什么是绿色的，1+1为什么等于2等。
(4)强迫回忆是指病人对经历过的事件，不由自主地在脑海中反复呈现，无法摆脱，感到苦恼。如果这种回忆达到表象程度，称为强迫表象。
2.强迫情绪
对某些事物不必要地担心或厌恶，明知没有必要，但无法摆脱。
3.强迫意向
反复体验到想要作某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。知道没有必要，努力控制自己不做，但难以摆脱这种冲动，也称为强迫性害怕丧失自控能力。
4.强迫动作和行为
常是强迫思想导致的不由自主的顺应性行为，企图由此减轻强迫思想引起的焦虑。临床常见：反复洗涤，强迫检查，强迫询问，强迫性仪式动作。如仪式动作或行为导致行动缓慢，称为强迫性迟缓。例如反复看书的第一行，不能继续往下阅读。
5.自知力
病人对强迫症状有一定的自知力，知道这类思维或行为是不合理的或不必要的，试图控制又未能成功。
6.症状特点
强迫症状应具备的特点为：必须被看做是病人自己的思维或冲动；必须至少有一种思想或动作仍在被病人徒劳地加以抵制；实施动作的想法本身令人不快；强迫的思想或冲动必须令人不快地一再出现。见于分裂症、Tourette综合征、器质性精神障碍的强迫症状应视为这些障碍的一部分。以强迫思维或穷思竭虑为主的病人可表现为观念、心理表象或行为的冲动。内容虽有变异，但总是令病人痛苦。强迫性穷思竭虑与抑郁的关系尤为密切，只有在没有抑郁症时出现或继续存在穷思竭虑，才可诊断强迫症。大多数强迫动作涉及清洗（特别是洗手），反复检查以防范潜在的危险情境、保持有序和整洁。常有害怕的心情，如害怕自己遇到危险或害怕由自己引起危险。
7.性格特征
较多具有强迫性格特征，表现墨守成规、优柔寡断、过分仔细、刻求完美、力求准确。但亦有16%～36%的病人没有强迫性格。
8.病程与预后
强迫症多在青少年或成年早期无明显原因缓慢起病，病程迁延，症状可因某些应激因素而加重。症状随时间而波动，如果缺乏适当治疗，很少自发缓解。常有中度到重度的社会功能损害，生活质量降低，病人很少能建立和保持正常人际关系，而且苦于学习和职业功能受到干扰。约15%病人表现为职业和社会功能逐渐恶化。一般而言，一年后约2／3的病人症状缓解，病程超过一年者，病情往往波动不已。对症状极重而住院治疗者随访发现，在13～20年后有3／4病人无变化。预后不佳的主要影响因素是：症状严重；病前人格有严重缺损；存在持续的心理社会应激。
三、CCMD-3的相关讨论
强迫症病人常存在抑郁症状，而复发性抑郁的病人在抑郁发作时也可有强迫思维。无论在哪种情况下，抑郁症状的加重或减轻一般会伴有强迫症状严重程度的平行变化。强迫症在两性发生率相同，病人的人格常带有突出的强迫特征。发病多在童年或成年早期，病程多变，部分病人转成慢性，此时对强迫症状的抵制可变得微弱。诊断应注意必须在连续3个月中的大多数日子里存在强迫症状，这些症状引起痛苦或妨碍活动。
诊断强迫症应注意与以下疾病鉴别：
(1)精神分裂症：可以出现强迫症状，但仅为分裂症症状表现的一部分。其特点为：强迫症状出现缺乏明显的心理诱因，内容离奇，形式多变，不伴有明显的焦虑情绪，缺乏强烈的自我控制意向，缺乏强烈的求治愿望，自知力不全。
(2)恐惧症：强迫症可出现惊恐发作或伴发轻微的惊恐症状，但不妨碍强迫症的诊断。恐惧症与强迫症不同之处在于对特殊环境或物体的恐惧，无强迫性质，缺乏自我克制的愿望，有明显的回避行为。
(3)抑郁症：与强迫症常同时存在，应根据首先出现的优势症状作出诊断。如果两组症状都存在且不占优势，诊断抑郁症。
(4)强迫性人格障碍：病人多注重细节、追求完美、刻板固执等，病人往往习惯于自身的行为方式，并不认为有任何异常，缺乏自知力，极少主动就诊。该症病人缺乏明确的强迫性思维或动作，往往能够较好地工作、学习。
(5)其他：Tourette综合征、器质性精神障碍等病人出现的强迫症状，常被视为这些障碍的一部分，并不影响主要诊断。
四、治疗原则
1.基本原则
以药物结合心理治疗效果较好。
(1)药物治疗以具有5-HT再摄取阻滞作用的氯丙咪嗪和SSRI等疗效较好。焦虑明显者可并用BZ类如氯硝安定。
(2)心理治疗以支持性心理治疗、行为疗法较常用。
(3)少数病人可作精神外科手术，指征为：症状严重、药物与心理治疗失败、自愿。
2.强迫症的治疗
(1)心理治疗：
①认知—行为治疗是对OCD治疗最有效的心理治疗方法。行为治疗主要运用两种方法，即暴露和反应预防。暴露是逐步的，与系统性脱敏相似，或者是更快捷的满灌法，逐渐延长病人在引起焦虑环境中停留时间（如肮脏），直到病人不再对其敏感。暴露疗法用于缓解病人在害怕环境中的焦虑反应，而反应预防主要是让病人面对恐怖环境不作出强迫性反应。例如对于强迫怀疑的病人，教其学会停止反复思考出门是否锁门等问题。
②森田疗法：对强迫症治疗有效，特别在静卧期结束时病人症状改善幅度较大。病人对治疗精神领悟越深刻，远期疗效越好。
(2)药物治疗
①氯丙咪嗪治疗量平均每日150～250mg（片剂），必要时可予静脉滴注，剂量为口服用量一半左右，比较有效和价格便宜，但其抗胆碱能和抗肾上腺素能副作用限制了临床应用。另外，氯丙咪嗪过量有毒性作用，不宜用于有自杀危险的病人。故SSRI成了治疗OCD的主导药物。必要时可加用拟5-HT药物（例如锂盐、丁螺环酮、芬氟拉明或色氨酸），或者抗精神病药氟哌啶醇或利培酮，以提高疗效。
②强迫症需要较长的治疗时间，一般需应用治疗剂量治疗10～12周。
③严重病例或难治病例，约40%病人对SSRI治疗反应欠佳可考虑其他治疗方法，如静注氯丙咪嗪或转神经外科治疗。
④同时有抽动症状的OCD病人，可用SSRI并氟哌啶醇或利培酮治疗。
