狭义的非酒精成瘾物质所致精神障碍主要指药物成瘾（药瘾），即用药后产生了对药物的精神或躯体依赖，由此为了谋求用药后的精神效应或避免停药产生的戒断综合征，渴望用药或努力觅取药物。本节主要介绍阿片类物质所致精神障碍。
一、病因和发病机制
1.病因
(1)社会因素和环境因素：
①可获得性：吸毒者常有毒品供应网，并把接近团伙的人拉进吸毒圈。
②民俗文化：阿片产地的农民，易用阿片治病，往往造成滥用阿片；
③吸毒者常存在家庭问题，如家庭破裂、家属吸毒或酗酒等。
(2)个体素质：
①人格缺陷：吸毒者常有某些人格缺陷，如过度敏感、内心孤独、不善交际、易冲动、对外界刺激耐受性差、适应不良、成瘾性强、缺乏自信与决策能力；行为往往不顾及人际关系、冷酷、缺乏爱心和社会责任感，有反社会倾向。
②与遗传、代谢，神经生化、精神状态等也有关系。
(3)药物因素：越能产生愉悦感觉的药物，越易成瘾。
2.发病机制
精神活性物质成瘾的机制尚未完全阐明，主要的假说有：
(1)代谢耐受性与细胞耐受性学说：有的精神活性物质如巴比妥经肝细胞微粒体中药酶的降解作用而失效，这类药物能刺激药酶合成，使药物代谢增快。代谢耐受性是指精神活性物质代谢加快，在组织内浓度降低，作用减弱，有效时间缩短。细胞耐受性是指神经细胞对精神活性物质有了某种适应性变化，使神经细胞只有在血液中含有高浓度精神活性物质时才正常工作。因此对精神活性物质的耐受性除了与对该物质的代谢增快有关外，与中枢神经细胞适应性改变也有关。
(2)递质受体学说：
①由于在中枢神经系统中发现吗啡受体和吗啡样因子，使研究者有理由推断成瘾的形成可能与外源性吗啡与吗啡受体结合的特殊亲和力有关，当受体被阻断后，造成耐药性增高。也有人提出某些人对于某种精神活性物质的敏感性受体较多，因此一旦接触这种物质就易成瘾。
②戒断症状的受体废用性增敏学说：吗啡受体长期被吗啡阻断后出现耐药性增高的同时，出现废用性增敏，以致在停药过程中产生戒断综合征。此外，当某些神经元被成瘾药阻断后，使未受影响的神经元产生代偿性功能增强，在停药时出现过度兴奋现象。
③生物胺作用：动物实验表明注射吗啡后脑内5-HT更新率随耐药性出现而增高。用对氯苯丙氨酸(PCPA)抑制大白鼠脑内的5-HT合成，随着5-HT含量下降，痛觉敏感性增加，容易发生躯体成瘾性与耐药性。可卡因等药物可能通过阻断多巴胺的再摄取，使多巴胺作用亢进，产生欣快症状。
(3)阿片成瘾的分子生物学相关学说：
①阿片成瘾的机制之一就是阿片能作用于神经系统的特定部位，引发一系列神经、受体、细胞内信号系统、效应器等复杂的微观调控系统的改变。外源性阿片作用于阿片受体主要是使DA系统和内阿片肽系统兴奋，激活中枢奖励效应机制，造成对用药行为的高度诱惑力。中脑边缘DA系统是产生奖励效应的解剖基础。这个部位在成瘾机制方面存在着复杂的神经递质间的相互作用，首先是强啡肽、β-内啡肽和脑啡肽对行为的拮抗性调节，例如β-内啡肽和脑啡肽作用于μ和δ受体产生奖励效应导致欣快与满足感，从而产生药物依赖，而强啡肽作用与k受体可产生嫌恶作用。研究显示，以GABA为递质的神经通路可能是介导奖励效应的共同输出途径，激活伏膈核中间神经元的阿片受体，可以抑制由GABA介导的投向DA投射神经元的突触传递，使DA系统功能脱抑制，这在药物滥用中起关键作用。也有学者认为紧靠蓝斑的区域，诸如导水管周围灰质，与蓝斑一样，在阿片戒断综合征中起重要作用，例如将纳洛酮注入吗啡依赖大鼠脑内，发现诱发戒断症状最敏感的部位是蓝斑和导水管周围灰质。此外，研究发现杏仁核也参与成瘾时的奖励效应，以及机体在使用吗啡时，脑内多部位（包括前额叶、蓝斑、伏隔核）NE、ACh释放减少，戒断时释放增加。
②长期应用阿片可改变中枢特定靶神经元的不同类型细胞蛋白的活性与表达，主要是受体、G蛋白、第二信使合成酶和蛋白激酶等标记蛋白有所改变。对阿片受体后效应的研究表明，Ca离子、腺苷酸环化酶(AC)、cAMP、三磷酸肌醇(IPa)、甘油二酯(DAG)和一氧化氮(NO)等第二信使系统，以及G蛋白偶联受体在阿片类成瘾中发挥重要作用。其中阿片类药物对第二信使系统介导的神经系统蛋白质磷酸化作用的影响，是产生一系列神经生理功能依赖性变化的核心。长期用药的分子适应最明显的是cAMP通路上调，研究表明急性应用阿片引起大脑许多类型神经元的cAMP通路抑制，而反复使用阿片则导致这些细胞亚单位的cAMP通路产生代偿性功能上调。阿片与阿片受体结合，通过G蛋白对AC产生抑制作用，使cAMP合成减少。在成瘾时，神经元对阿片产生耐受，经G蛋白的作用，cAMP系统功能上调，表现为AC、cAMP依赖性蛋白激酶A(PKA)和这个信号通路的其他成分的浓度增加。这种上调被认为是内阿片肽系统为了使信息传输维持在一定水平的一种内在补偿反应，有了这种补偿，阿片便能与G蛋白-AC-cAMP系统形成稳定的依赖状态。如突然停用阿片，G蛋白-AC-cAMP系统失去抑制而功能急剧加强，即出现戒断反应。
③对蓝斑神经元的研究发现，对大鼠蓝斑神经元的阿片类物质急性和慢性处理具有不同的分子作用机制。急性用药时，阿片类化合物通过激活向内调整的K离子通道和抑制一个新的缓慢去极化的Na离子通道（通过抑制cAMP）来抑制蓝斑神经元。阿片类物质的慢性处理对蓝斑神经元的兴奋作用是通过G蛋白-AC-cAMP系统实现，此时可选择性地上调蓝斑神经元中I型和W型AC。W型AC的上调似乎是通过cAMP反应要素结合蛋白（CREB，是脑中cAMP转录调节因子之一）介导。阿片或可卡因的慢性处理后，伏隔核神经元中cAMP通路的上调机制，可能是通过PKA介导的Na离子电压门控通道的磷酸化导致的功能性超敏，或者通过改变伏隔核及相关的纹状体中CREB的磷酸化或表达实现的。最近研究发现，吗啡急性作用可减少CREB的磷酸化，而长期使用吗啡时此作用减缓，骤然停药可使蓝斑神经元中CREB的磷酸化比率明显增加。在其他脑区，包括被盖腹侧区和导水管周围的灰质也存在类似的情况。慢性使用阿片会导致这些脑区（尤其是支配DA能和5-HT能细胞的GABA能的神经元中）的cAMP通路上调，导致脱瘾期间GABA的释放增加，进而降低DA能和5-HT能神经元的活性。
④药物长期效应主要通过影响基因转录，如转录因子和相关蛋白的翻译后修饰；转录因子与特异性基因序列中的增强子序列结合，协同调节基因转录。阿片撤药期间脑中α2受体的功能上调，与该受体的mRNA的转录活性改变有关。G蛋白-AC-cAMP系统的内环境适应性变化至少部分体现于基因表达水平上，并已确定这种基因表达调控是通过第二信使依赖性蛋白质的磷酸化或对转录因子蛋白质的活化来实现的，其中涉及两条主要途径：一是阿片类物质长期作用于受体，导致cAMP、Ca离子等第二信使水平升高，激活第二信使依赖性蛋白激酶，直接使蛋白质的转录因子活化；二是蛋白激酶通过活化与磷酸化介导cAMP效应要素结合蛋白(CREB)和CREB样蛋白质，刺激即刻早期基因c-fos和c-jun的表达。实验证实，阿片类物质急性作用可导致蓝斑神经元中的c-fos表达水平下降，长期作用仍保持该水平；但使用纳洛酮催痛时，c-fos和c-jun表达效率增大数倍。由此推测，c-fos及其相关转录因子水平降低，可能在启动和维持神经元细胞功能对吗啡成瘾过程具有重要作用。同时有研究显示，吗啡的急性和慢性处理可减少c-fos、c-jun相关早期反应基因蛋白(IECS)和c-fosmRNA及蛋白：戒断时c-fos和c-jun基因表达增加。由此可见，吗啡对转录因子及基因表达的调控在阿片成瘾及戒断反应中起重要作用。
二、临床表现
阿片类物质包括：阿片；从阿片中提取的生物碱，如吗啡；吗啡衍生物，如海洛因（二乙酰吗啡）；吗啡样作用的化合物，如杜冷丁、可待因、美沙酮、二氢埃托啡、芬太尼。兼有激动剂和拮抗剂作用的药物镇痛新和丁丙诺啡由于产生类似于阿片激动剂的生理和行为效应也归类于阿片类。
1.阿片成瘾综合征
阿片类物质很易成瘾，例如吗啡30mg肌注连用2周，便可成瘾。停用阿片必然出现戒断症状，再次应用则症状消失。阿片成瘾者的主要表现：常因经济窘迫，会不择手段搞钱觅药；日常生活明显改变，昼夜节奏颠倒，夜间用药，白天睡觉，饮食减少，不工作，不活动，身体虚弱，性欲减退；经常后悔和有戒毒愿望，但常因药瘾不能自拔；对阿片的耐受性往往增高，如吗啡常用量10mg肌注，成瘾者每次用量可达500mg以上。
2.阿片类所致戒断综合征
此征的精神症状主要为明显内感性不适、情绪恶劣、焦虑、烦躁、思睡但难以入睡，严重者有精神运动性兴奋或抑制。躯体症状为呵欠、流眼泪鼻涕、打喷嚏、出汗、瞳孔扩大、寒战、脉搏增快、血压上升、全身疼痛、厌食、恶心、呕吐，严重者腹痛、腹泻、震颤、抽搐。以上症状常在停药后36～72小时达到高峰，7～10天逐渐消退。戒断综合征因用药种类有所差异，如杜冷丁的戒断症状出现快，消失也快。各种阿片类物质具有交叉成瘾性。阿片类物质常具有慢性戒断综合征，表现在急性戒断综合征之后，长时间感到全身疼痛，胃肠道不适，明显内感性不适、乏力、情感脆弱、焦虑、抑郁、易激惹、难以忍受挫折与打击、食欲不振、顽固性失眠。这常是重新用药的原因。
3.阿片类所致后遗状态
表现为交替处于用药后兴奋愉悦（缩醉）和停药间歇的抑郁精神萎靡状态。
4.并发症
营养不良、便秘和感染性疾病常见。静注引起的并发症多且严重。还可并发肝炎、梅毒、痢疾、破伤风、皮肤脓肿、蜂窝织炎、血栓性静脉炎、败血症、细菌性心内膜炎、肺栓塞、艾滋病等。
5.急性中毒
阿片类过量中毒常表现为三联症，即针尖样瞳孔、呼吸抑制（可慢至每分钟4次）、昏迷。病人面色紫绀、皮肤冷粘、体温血压偏低、肌松弛、下腭松弛、舌后坠堵塞气道、肺水肿、少尿或无尿，严重缺氧可使瞳孔散大，无对光反应。常见于静注海洛因过量中毒，有的当时死亡。
6.药物所致遗忘综合征或痴呆
阿片类主要引起主动性与创造性降低，一般不引起痴呆。
7.人格改变
病人可处于白日梦状态。
8.多药联用
阿片成瘾者多联用镇静催眠药、酒精、大麻、可卡因等。
9.孕妇和新生儿问题
女性成瘾者常流产、早产、死胎。胎儿未出生就已经有躯体成瘾，出生后就发生戒断综合征。新生儿常体重不足、营养不良，易于死亡。
三、CCMD-3的有关讨论
许多酒精和药物使用者常服用一种以上的精神活性物质，但应根据滥用的最重要的一种（或一类）精神活性物质进行归类。只有当精神活性物质的使用方式十分混乱或各种不同精神活性物质的作用混合在一起无法区分时，方可诊断多种物质所致精神障碍。
急性中毒是指使用各种物质（如酒精、药物或非成瘾物质等）导致意识水平、认知、知觉、情感或行为，或其他心理生理功能和反应的紊乱。若出现中毒并存在持续更久的酒或药物所致的健康问题，则应优先诊断为持久的健康问题，如有害使用、成瘾综合征或精神病性障碍等，然后并列诊断急性中毒。急性中毒往往与剂量密切相关，但应注意许多精神活性物质在不同剂量水平时能产生不同类型的效应，例如低剂量时酒对行为有明显的兴奋作用，随着剂量的增加可产生激越和攻击性，达到极高剂量时则产生显著的镇静作用。伴有某种潜在器质性问题者（如肾或肝功能不全），可能仅仅应用少量的精神活性物质即可产生与剂量不相称的严重中毒反应。急性中毒是一种短暂现象，中毒的程度随时间的推移而减轻，如果停止使用，中毒效应最终将消失，因此只要不出现组织损害或继发另外的并发症，均可完全缓解。
CCMD-3的病理性中毒仅适用于酒。病人饮酒后突然发生侵犯性行为，这种行为不是病人清醒时的典型行为，而且病人所饮酒量对大多数人并不引起中毒。CCMD-3的精神活性物质有害性使用是指对健康引起损害的一种使用类型，损害可能是躯体性的（如自我注射药物所致的肝炎）或精神性的（如继发于大量饮酒的抑郁障碍发作）。如果存在成瘾综合征、某种精神病性障碍，或另一种特定的与药物或酒有关的障碍，则不应诊断为有害使用。
成瘾综合征的一个基本特征是在使用精神活性物质和渴望使用，如果试图停用或控制药物使用，容易出现渴望用药的冲动感。诊断需排除为了缓解疼痛而应用阿片类药物的外科病人，虽然停药时这类病人会出现戒断症状，但无继续用药的渴望。戒断症状是成瘾综合征的指征之一，如果这些症状正是就诊的原因或严重到足以引起医疗上的重视，则戒断综合征应作为主要诊断。
精神活性物质所致的精神病性障碍可呈现不同形式的症状，症状的变异受药物种类及使用者人格特征的影响。可卡因、安非他明等兴奋性药物所致的精神病性障碍通常与高剂量或长时间应用密切相关。诊断时应特别注意避免误诊为更严重的精神障碍，如精神分裂症，因为对这类病例的误诊会给病人带来严重的痛苦和昂贵的代价。
残留性或迟发性精神病性障碍是指酒或精神活性物质所致的认知、情感、人格或行为改变，其持续时间超过了与精神活性物质有关的直接效应所能达到的合理期限。鉴别诊断应考虑原先被使用的药物掩盖，而在药物作用消退后又重新显露的精神障碍（例如惊恐焦虑，抑郁性障碍，或精神分裂症）。
四、治疗
1.精神活性物质所致精神障碍治疗原则
(1)由于病人对精神活性物质，如成瘾药物或酒精有强烈渴求，必须住院进行戒断治疗，住院时应严禁将药物或酒带进医院，住院期间应杜绝一切成瘾药物或酒精的来源。
(2)精神活性物质所致精神障碍可以根治，这要通过全程综合性治疗实现，目标是降低重复使用的频率和杜绝使用，以及减轻和消除心理、社会性不良后果。拟定治疗计划时，既要考虑横截面（如目前临床状态）问题，也要考虑纵向性（如过去重复使用的频度、严重性、治疗方法及效果等）问题。
(3)应加强对精神活性物质所致精神障碍的心理社会影响的了解和调整。识别疾病的促发或延续因素，提倡早期发现，早期治疗。必须全面了解病人的需要、内在心理冲突、心理防御机制、应对方式及能力等，并了解生物、心理、社会等各方面的影响因素，减少伴发疾病的患病率及死亡率。
(4)对症治疗应及时、切实地进行。
(5)治疗应努力取得病人及其家属的配合，增强执行治疗计划的依从性。
(6)根据病情不断调整全程综合性治疗护理，包括药物治疗、心理治疗、心理社会康复等。精神科医生除直接诊治病人外，还要作为合作伙伴或指导者，以团队工作方式与其他精神卫生工作人员一起发挥作用，提供包括精神科、全科医疗、康复及社会的系列性服务，最大程度地改善病人社会功能和提高生活质量。
(7)对病人及其家属进行健康教育，也应帮助家属减轻苦恼和改善功能。
2.精神活性物质所致精神障碍各期治疗原则
(1)前驱期：一旦明确了酒的有害使用的前驱症状，应马上进行治疗；一旦明确了使用违禁药物，则应马上停用，进行处理。
(2)急性期：
①必须住院进行戒断治疗，并严格防止将药物或酒带进医院。
硬性戒断：指硬性停药或硬性停酒，但因痛苦较大，年老体弱者不适用。
递减戒药法：可应用美沙酮14天递减个体化替代治疗，也可试用药物冬眠或α2受体激动药可乐宁进行替代治疗。
递减戒酒法：用于躯体症状严重的酒精所致精神障碍病人，并可应用与酒精具有交叉成瘾的抗焦虑药(如氯硝安定或安定等)进行替代治疗，然后逐步停用BZ。
厌恶治疗：如用戒酒硫首次250mg，以后500mg每天一次，1周后减量。
②对症治疗、对症处理戒断症状：如用安定10～20mg静注，控制抽搐发作和兴奋。对症处理各种精神症状，如抗精神病药治疗幻觉妄想、抗抑郁药治疗抑郁症状等，如存在不依从情况，可用肌肉或静脉点滴给药。
③营养支持疗法：加强营养和应用维生素B1和烟酸等，可能有助于预防酒精所致急性脑病(Wernick综合征）。
(3)恢复期：
①减少对病人的应激，改善症状，降低复发可能性，增强病人适应社区生活的能力。
②心理治疗和社会干预：具体内容包括改善环境、消除各种不良因素、促进其职业康复和提高社会能力。
(4)康复期：
①保证病人维持和改善功能水平及生活质量。
②一旦出现重新应用迹象或早期症状，应及时干预。
③做好心理治疗和健康教育，防止再次滥用酒精或药物。
五、护理
精神活性物质所致精神障碍的护理程序
【主要护理诊断】有自杀自伤的危险、有冲动的危险、有外走的危险、急性中毒、意识障碍、躁狂发作、抑郁发作、焦虑、幻觉妄想、痴呆、自知力不全或缺乏、不合作、觅取行为、日常生活自理能力障碍、社会功能障碍、应对功能障碍、营养不足(与厌食、拒食有关)、睡眠障碍(失眠)。
【护理评估】
(1)一般病人应评估：精神状态，如恶劣情绪（抑郁、焦虑、愤怒等）、自杀、自伤、冲动行为等；躯体症状；无力满足基本需要、无力解决问题、使用防卫机制不当的情况；要求自理的动机和坚持程度；家庭和社会支持；饮酒史或药物滥用史。
(2)如为急性中毒，应向知情人详细询问：
①发病前后情况，若需紧急处理者应先抢救。需评估中毒发生时间、过程，起病缓急；体温、脉搏、血压、呼吸、瞳孔、肢体运动；神经系统检查和实验室检查。
②评估相关因素和最近的应激源（数量，类型、持续时间等）及其影响，如病理生理因素；心理损伤因素；年龄因素；情景因素，如社会角色改变、应激情景、支持系统或各种治疗等。
③评估相关症状和相关护理诊断，如：有误吸的危险；有损伤的危险；有冲动的危险；有营养不足的危险；有感染的危险；有废用综合征的危险；电解质紊乱；孤僻、懒散等。
(3)对生活自理缺陷者评估相关因素，应注意精神症状或精神残疾；躯体疾病或躯体残疾；老年人衰弱或家庭过度照顾。
(4)如有明显的觅取行为，应评估觅取行为的不同表现。
【护理目标】
(1)急性中毒者生命体征保持稳定，重要器官免受损害，不发生并发症，出院后能主动参与和认真执行戒酒或戒药计划，对社会生活有妥善的考虑与安排。
(2)觅取行为明显者能描述有关因素，有效处理和控制自己的情绪和行为，不发生因行为不当造成的躯体或物品损害，改善人际关系和行为方式。
(3)能逐步主动行使社会功能和承担社会责任。
【护理措施】
1.安全和生活护理
(1)提供良好病房环境，严格执行病区安全管理与检查制度，防止再次使用精神活性物质（如酒精或药物）。
(2)做好日常生活护理，注意服务态度，建立良好的护患关系。
(3)帮助病人制定日常生活时间表，鼓励在其能力范围内自理生活。
(4)了解病情，对觅取行为采取不训斥的方式，要尊重病人，但决不轻易迁就。要规范病人的行为，鼓励他们参加喜欢的活动。
(5)注意对病人的品德和安全教育，争取病友、家庭和社会的理解和支持。
(6)应强调每个人有保持自己生活方式的权利，应尊重病人(包括其隐私权)，使病人明白为了舒适、自尊和社交，应养成良好的卫生习惯。
2.心理护理
(1)当病人的防卫性努力失败并开始对目前情境自我检查时，积极开展心理治疗和护理。
(2)让病人了解酒精或药物滥用问题的危害，一起讨论酒精或药物滥用的诊断含义，如疾病的性质、病程、有关诊断和治疗的意义及副作用、预后，娱乐活动可能产生的影响和可供帮助的资源等。
(3)正确对待和处理病人的心理防御机制，帮助消除消极部分，发扬积极部分。
①酗酒者的常见心理防御为否认，病人否认失去自制，否认对个人和家庭的痛苦或对家庭关系的影响。
②协助病人根据个人能力和以往经验，采取适当对策，去解决有关问题，并提供各种选择方案，鼓励进行尝试。
③对病人认为自己无能或无用的想法不采用争辩和说服的方法，认知性干预有助于个人重新获得对生活的控制力。要指导病人进行有效的情绪调控，并强调其在治疗中的重要意义，表扬其每一进步。
④要善于等待，允许病人用较多的时间作出反应。认真倾听病人叙述，收集有关事实，并观察病人表情、姿势、眼神、语音和语调等，弄清心理症状与某些事件的关系。
⑤要注意判断病人自我惩罚的可能，并给予适当的干预，如对饮食、睡眠习惯的调整等。
(4)同病人及家属制定现实目标，使之增强信心，解决酒精或药物滥用问题。
(5)建议病人与病情类似而控制较好的病友建立联系，交流有效的控制方法。
(6)学会分解和逐步处理问题，要有适当休息娱乐时间。
3.特殊护理
(1)对急性中毒者应维持水、电解质、能量代谢平衡，必要时给予鼻饲。
(2)预防急性中毒并发症的护理：保持呼吸道通畅，做好口腔护理，取头偏向一侧卧位；做好二便护理；预防发生褥疮。
(3)遵医嘱给予相关治疗，注意观察药物治疗作用与不良反应。
(4)对兴奋躁动者必要时给予约束保护。
(5)坚守岗位，加强巡视，对明显觅取行为的病人应严加防范，班班交接。
(6)由于觅取行为易于导致与他人的冲突，应注意保护病人的人身安全。
(7)对长期卧床病人应注意使其肢体要处于功能位置，并进行被动运动，防止褥疮发生。病人恢复活动时，若出现全身乏力、面色苍白或运动不协调，活动停止后心率增加超过30次／分或发生心律失常，呼吸频率增快，甚至发生呼吸困难等缺氧表现，应想到活动过多，必须立即停止活动。
4.康复治疗和护理
(1)鼓励病人参加有兴趣的活动，适当地安排工娱疗、体育锻炼和康复治疗。
(2)教会病人和家属有关心理社会康复的一般原则和方法。
(3)认真执行假出院制度，使病人能重新适应家庭、社会生活，争取病友、家庭和社会支持。
5.健康教育
(1)加强卫生宣传，要文明饮酒，不劝酒、不酗酒、不空腹饮酒、不喝闷酒。避免以酒代药导致酒瘾。
(2)严格执行药政管理法，加强药品管理和处方监测，严格掌握成瘾药物的临床应用指征。严格执行未成年人法，控制未成年人饮酒。
(3)控制对成瘾药的非法需求，打击非法种植和贩运毒品。提倡生产低度酒、水果酒，减少生产烈性酒，打击非法造酒等。
(4)加强心理咨询和健康教育。重点加强对高危人群的宣传及管理。
