一、概述
社区指一定的地理区域，如城市的街道、农村的乡，是一个基层行政单位，有一定的地域界限，是该区域居民政治、经济、文化生活的中心，有其特定的行为规范和生活方式。社会精神病学主要研究影响精神障碍发生发展的心理、社会、文化、生态学等因素及其作用规律，并着重探讨利用上述有关因素防治精神障碍。社区精神卫生服务是应用社会精神病学的理论、研究方法和临床医学、预防医学等医疗技术，对社区范围内全体人群用科学的方法，促进人群心理健康，提高个体承受应激和适应社会的能力，从而减少心理和行为问题。
社区护理是指预防疾病、保护人群、促进健康，是结合公共卫生学、护理学理论，用于促进、维护群众的健康。服务不限年龄和诊断，且提供连续服务。主要职责是视人群体为一整体，直接提供护理于个体、家庭或团体。社区精神病护理是精神病护理学的一个分支，是应用社会精神病学与其他行为科学的理论、技术和护理，对一定地域内人口的精神障碍进行预防、治疗、康复和社会适应的指导及管理。
二、我国精神卫生服务简况及发展趋势
社区卫生服务是以居民健康为主的综合性服务，把预防、保健、诊疗、护理、康复、健康教育等融为一体，将居民的常见病、多发病在社区内解决。我国精神卫生服务工作，是从1958年南京全国第一次精神病防治会议之后开始的。这次会议制定了“积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗”的工作方针，提出了药疗、工疗、娱疗及教育疗法相结合的工作方法。70年代末以来，进一步建立了由卫生、民政、公安部门为骨干组成的精神病防治小组。1990年12月28日，全国人大常委会通过了我国第一部《残疾人保障法》，全面地提到残疾人的权利保障，要方便他们平等参与各项社会活动。1991年12月国务院批转了《中国残疾人事业八五计划纲要》。卫生、民政、公安三部及中国残联又据此制定全国精神病防治康复的“八五”实施方案。依靠初级卫生保健组织，在城乡建立了精神病三级防治网。根据不同条件，建立不同类型的具有中国特色的社区精神卫生服务模式，其中城市三级精神病防治网采用上海模式。在农村精神病防治康复方面也出现了烟台、沈阳及四川等地的模式。1990年代以来，在我国较为广泛地开展了社会—心理康复工作、家庭治疗、对病人及家属的心理教育等。1996年国务院又批转了《中国残疾人九五计划纲要》，提出对重性精神病病人进行社会化、开放式、综合性的康复工作。社区精神卫生工作在广度上和深度上有了进展，如进行心理保健知识教育、开设心理咨询服务，对社区康复期精神病人及慢性精神病人进行治疗、管理、预防复发及康复的全方位服务。有的区域组织家访小组、工娱治疗站等，起到指导、协助精神病人恢复健康早日回归社会的作用。但就全国而言，此项工作还不够普及，各地防治工作的发展还很不平衡。
1989年中国残联康复学会精神残疾康复专业委员会正式成立，现已发展为几乎遍及全国各地的学术团体，对推动精神康复事业的发展起了重要作用。1995年又成立了中国康复医学会精神病康复专业委员会，已召开两次大型学术会议。我国还与世界社会心理康复协会(WAPR)联合举办了关于精神康复研讨会等。上海牵头WHO／中国五城市的家庭教育工作，山东省烟台市的中国农村分裂症病人及其家属心理教育并药物治疗的随访研究，均获得了WAPR的亚历山大—格拉尼克奖。
三、目前国内精神残疾康复的结构及主要情况
1.精神病院的院内康复
精神病院的院内康复是为更好地进行社区康复构造基础。其主要内容是：
(1)实行开放的管理制度，尽可能建设开放性的生活环境，提供可以促进病人康复的生活设施及开展康复活动，努力提高服务质量。
(2)建立和健全院内康复制度，如建立康复科，配备各类康复人员，有严格的管理及规章制度，以确保各项康复措施的贯彻执行。
(3)认真做好心理社会技能训练，包括生活、社交、职业技能和家庭职能的训练。
(4)省市级的精神病院还应承担省市精神病康复工作的技术指导及各级人员的培训工作，向政府部门提供有关资料，以便于政府做出相应的决策。
2.精神障碍的社区康复
精神障碍的社区康复是以三级防治网（省市级、区县级及基层医院）为主体，开展各种精神障碍康复工作。具体组织形式如下：
(1)基层专科：设专职、兼职的精神卫生工作者，建立专科门诊、开设家庭病房及家庭防治、健康教育和收集有关资料等。
(2)区县精神卫生保健所：为二级防治机构，设专科门诊，并有部分病床，负责本区县精神病的防治、随访、心理咨询、开设家庭病房、培训精神病防治人员、拟定本区县的精神卫生服务方案等。
(3)工疗站或福利工厂：可进行职业治疗、药物治疗及娱乐治疗，促使病人的社交功能及职业功能逐步恢复，以便重返社会。上海、杭州、苏州及沈阳等地都累积了较好的经验。
(4)家庭病床：适合于小城镇及农村精神病人就诊有一定困难的地方。北京海淀区、山东烟台、辽宁铁岭等地区的农村精神病防治工作，均以开展家庭病房为主体。
(5)家庭社会干预：这是做好精神病康复工作极为重要的环节。近年来，国内在这方面做了大量的工作，并收到一定效果。
(6)群众性看护网：是由病人家属、邻居及居委会组成的志愿团体和自助组织。主要工作是观察与监护病人，及时与医务人员联系，督促病人按时服药与就诊，防止病人肇事，协助解决病人或家属的困难等。
(7)日间住院。
(8)省市级的精神病院：为一级防治机构，精神卫生领导小组由各级政府主管文化和卫生的领导，卫生局和精神病院，以及资深的精神病学家组成，负责计划、配置及实施精神病康复。
(9)在整个社区精神卫生服务过程，对精神病人的药物治疗始终不能忽视。
3.存在的问题
精神病的社区康复是一个重要的趋势，但是一大批病人转入或滞留在社区，也会产生一些问题，例如社区的精神卫生服务设施难以承担沉重的防治任务或疏于管理，结果使部分病人的治疗与康复未能落实，甚至成为无家可归者。
四、社区精神卫生工作中的预防问题
1.一级预防
一级预防为病因学预防，在于预防危险因素，是在发病前采取预防措施。
(1)增进精神健康的保健工作：大力宣传重视精神健康、保持情绪稳定的重要意义，把预防、保健、诊疗、护理、康复、健康教育融为社区医护工作的一体。目的在于提高服务对象自我精神健康的保健水平，开展社会、心理及环境精神卫生工作，注意营养及科学的生活方式等。
(2)特殊防护和预防工作：开展疾病监测、预防接种，减少因心理因素致成的疾病，消除精神障碍，减少致病因素，提高个体及家庭成员的适应能力，保护高危人群。
(3)健康教育及心理咨询：注意心理卫生教育，培养个体的应变及适应能力，加强各生理阶段的精神卫生指导；开展各年龄阶段的精神卫生、心理咨询门诊，如家庭咨询、青春期少年心理咨询、高危儿童咨询、婚姻咨询、父母咨询，为某些教育者、某些社会方案制订者开设咨询等。
2.二级预防
二级预防的服务对象为精神健康危害发生前期及发病期病人(早期发现、早期诊断、早期治疗)，或需紧急照顾的急性期和危重病人，防止疾病进一步发展。
(1)定期对社区居民进行精神健康调查，确认引起精神健康的危险因素和相关因素。
(2)对有精神障碍的人群，要指导其及时就诊，明确诊断，接受治疗。要定期进行家庭访视，提供咨询及相应的医护干预。指导病人坚持治疗、合理用药，教会家庭成员观察病情、预防暴力行为和意外事件发生的方法。
(3)缩短病人住院时间，给予及时的治疗护理，使服务对象早日返回家庭及社区。
3.三级预防
三级预防的服务对象为需要康复和长期照顾病人，主要是发病后期的危机预防、特殊治疗、防止恶化、防止残疾。帮助病人最大限度地恢复社会功能，指导病人正确对待所患的疾病，使病人减轻痛苦，提高病人生活质量。
(1)防止疾病恶化：为做到病人在家庭、社会生活时能继续治疗，要指导慢性病患者或老年病人坚持治疗，督促病人按时按量服药，给病人心理上的支持，帮助病人创造良好的治疗、生活环境。使病人情绪稳定，配合疾病的治疗和康复。
(2)防止病残：在医护过程中尽可能防止或减轻病残发生，使病人最大限度恢复心理和社会功能，预防疾病复发，要采取减少后遗症及合并症的有力措施。
(3)做好康复医护工作：如建立各种工娱治疗站、作业站、娱乐站，对病人进行各种康复训练，同时进行健康教育、精神康复、疾病咨询等，使病人早日恢复家庭生活和回归社会。
(4)指导并协助家庭成员调整出院病人的生活环境，制订生活计划，努力解决病人的心理健康问题。
(5)做好管理工作，包括康复之家、病人公寓、寄养家庭、环境布置、设施装备、病人医疗护理文书管理等。帮助病人享受社会生活，预防疾病复发，减轻医院及家庭负担。同时结合工作中所获得的信息，分析社区服务对象的精神健康问题，制定出比较完善的社区医疗、护理、管理内容及相关制度。
五、精神障碍的预防举例
(1)对神经症的预防一定要从儿童时代开始（一级预防）。一旦表现出神经症的症状，即应考虑心理治疗结合药物治疗，促使病情好转，防止症状恶化（二级预防）。在晚年应注意重大的生活事件及其体验的影响，及时的专业性帮助，可阻止病情复发（三级预防）。
(2)预防自杀行为就是危机干预的一个例子，对这种或其他危机的处理可在特殊的机构部门进行，比如在专门设立的急症门诊或医院，也包括电话心理服务及类似设施。
(3)对心理因素所致性功能障碍或性心理障碍，可采用健康教育和性心理治疗方法进行预防，对性偏离和违法者应通过二级预防阻止其进一步异常发展，对复发的预防可采用药物和心理治疗的方法。
(4)对酒、药物、毒品、烟成瘾及病理性赌博者，一级预防工作非常重要。
(5)抗精神病药对分裂症具有监护性二级预防的意义，并在长期治疗中，具有三级预防的意义。
(6)心境障碍通过锂盐和卡马西平维持治疗，可起到很好的预防复发的作用。对患有精神障碍的违法者的治疗及对未免罪的、有刑事责任者的康复，被看做是防止再次出现违法行为的三级预防。
(7)对老年人来说，识别和治疗具有脑部病变危险的躯体疾病，同预见老年人特殊的生活冲突一样，也具有一级预防的意义。早期认识和处理面临的冲突和初期的精神障碍具有二级预防的意义。为了使老年性障碍有较好的预后，应对老年病人的身体情况多加关照，进行药物治疗性尝试，并在居住和日程安排方面帮助他们（三级预防）。
(8)精神障碍的预防措施对医学的其他领域也很重要。一方面，他可预防躯体疾病时的精神、心理社会性并发症，避免这些并发症对原发病的反作用。这也是精神科医生会诊的重要任务之一。另一方面，精神障碍的预防措施也可阻止损害身体健康情况的发生，例如对肥胖症病人的心理治疗（特别是行为治疗），对损害健康的物质滥用的治疗（首先是吸烟、饮酒），对主观臆断（如畸形恐惧）者进行心理治疗，以避免错误的手术治疗。
(9)从时间顺序上看，最早的预防应始于遗传期和胎儿期，尤其是对智力障碍和精神病，然后是幼童期获得性脑损伤的预防。同时，儿童早期的心理社会性生活环境对于精神障碍的预防也有较大意义。精神医学的预防工作涉及到家庭、居住环境、学校教育、计划生育等方面，并且要重视教育—心理治疗方面的咨询。例如，一个早期预防的例子是对悲伤反应的处理，正常悲伤反应在内外致病因素的作用下，有可能发展为病态的悲伤反应。
精神障碍的预防和精神疾病及时必要的治疗，常受到各种错误舆论和偏见的影响。因此，对精神障碍的预防前提是做好公众舆论工作和纠正错误与偏见。这些错误舆论和偏见的存在，是由于缺乏心理卫生知识，错误地把精神障碍当作对个人的威胁或危险加以防御，或者否认精神障碍的严重程度及拒绝治疗。当精神病人在急性病期过后，返回家庭和工作岗位时也会因此造成额外的困难。
六、早期干预
早期干预是在前驱症状出现时，能有效采取措施，预防复发及再入院。有关研究业已显示，复发之前通常出现前驱症状，症状可呈现数日、数周或更长。在复发的前驱期，通常有一些中度至重度的焦虑综合征，如紧张、过敏、进食少、注意力难以集中、记忆困难、难以入睡和情绪抑郁，并且也可能包括一些轻微的精神病性症状。这些复发前的变化提示将会出现某些新的症状或者使原有症状加重。研究显示，在前驱症状出现时，进行早期干预，有助于减少病人的复发率。为了使早期干预措施正确实施，应向病人及其家属讲授有关前驱症状和行为的知识，并定期监护。要使病人及其家属能及时联系（如通过电话）获得帮助，对不愿合作的病人要有相应措施。
七、其他社会及社区干预
对大多数精神病人进行治疗的最基本场所是在社区，而非医院。许多病人在疾病稳定期存在中度至重度的角色功能受损，需要在社区开展综合性干预。
1.个案管理
有些病人常在不同社区性机构或团体之间被疏漏而得不到所需的照管。为此，在美国发展了一种个案管理的组织形式，指定某一个或一组人为个案管理者，确保病人获得持续性及综合性的服务。例如某个案管理者可陪同一位病人去一所福利机构，如果病人错过一次复诊，个案管理者可上门家访，或者针对病人的服务召集一次不同机构人员参加的会议，共同制定一项有精神科医生参与的完整的治疗方案。开展这一工作的特点是根据每一病人和家属的需求制订治疗、护理、康复计划，并在实际运作过程不断调整。具体包括以下的连续过程：识别个案对象；评估服务需求（包括治疗和护理需求，康复训练等）；设计个案管理服务方案；协调与监控服务的内容和质量；再评估服务方案实施质量和效益；修改服务方案并重复运行。这一工作是由一组分工不同的人员进行的，其中包括精神科医生、护士、街道办事处工作者，有时也有志愿者参加。这时大部分医疗服务和康复训练工作深入到病人的家庭中进行，并且提供24小时的服务监控。其内容几乎涵盖了社区康复的所有项目。
2.主动式社区治疗程序(PACT)
一个团队使用高整合方法，应包括个案管理及一些主动性治疗干预。该程序专门是为那些适应及功能较差的精神病人而设计，以利于预防复发、增强社会及职业功能。主要针对每个病人的应对技能缺陷、资源能力、以及社区生活需要，采用的一种因人而异的社区治疗程序。治疗是由团队人员随时实施，提供的治疗多在病人家中、邻舍及工作场地。要帮助病人进行日常生活，如洗衣、购物、烹饪、梳洗、理财及使用交通工具。还应尽量支持和帮助病人寻找工作、继续学业，或安排在一个庇护性工场内工作。作这类安排后，为了化解危机、烦恼，有利于预防复发，工作人员继续与病人保持接触，并指导病人积极地享用闲暇时间和运用社会技能。关键在于强调增强病人社区生活适应（而非侧重精神病理学处理），为病人的家庭、雇主、朋友、熟人及社区机构等自然支持系统提供支持及咨询，主动延伸服务以确保病人处在PACT治疗程序中。PACT还强调服药的依从性，及时与精神科医生取得联系。一些对照研究表明，对于依从性较差的重性疾病（如分裂症）病人受益匪浅，而其他社会功能尚好或依从性较好的病人，则不需要这类高强度的服务。
3.过渡性康复站
这一社区照顾方法是由Fairweather等在1960年提出，他们从住院机构中挑选那些能和睦相处或在症状及社会功能上彼此互补的病人，先在医院内接受训练，然后转到监护下过渡性康复站继续恢复性治疗，最终达到自治自理之目的。该方式强调病人的自理能力，并对其临床情况微小的进步、体现的内聚力和相互支持，进行鼓励。这些康复站与医院通常保持着密切联系。
4.自助团体
(1)治疗性自助团体：目的在于使病人及其家庭在治疗计划及实施方面扩大影响，能较少地依赖专业人员，减少对精神障碍的偏见，并致力于为治疗和研究精神障碍获得充分的支持。这类组织主要分为三种形式，每种形式都有其自己的会员、目的及宗旨。具体为病人组织是由病人自己创建的独立社团，主要目标是倡议并致力于维护病人在治疗上的选择权力，包括不作任何治疗的可能性；治疗性自助组织，基本属于教育和认知性质的；家属组织，多由分裂症病人家属组成，主要通过教育及倡议，使精神科的综合性服务有所改善。应注意可能造成分裂症病人拒绝某些能有效防止复发的专科治疗，并排斥一些维持和改善其功能的处理。这些排斥行为包括拒绝服药或反对ECT（在某些情况下可作为选择的治疗）之类的躯体治疗。
(2)心理社会俱乐部：这种社区照顾模式的主要功能在于积极推动病人自助和体现了反偏见价值。在俱乐部中有专职人员负责管理及作出临床判断，同时鼓励成员自己作出决策并参与到治疗中。俱乐部的活动集中在休闲、职业及履行住所的功能。这种俱乐部模式的关键在于是一种过渡形式，依靠俱乐部的成员，在娱乐、工作及居所监管范围内，逐渐承担越来越多的责任和权力。在上海已经有了相似的强调病人自我照顾的方式。
5.慢性康复措施
目的在于使慢性分裂症病人或精神残疾者通过药物维持治疗、家庭干预、环境支持、功能恢复、技能训练摆脱依赖性，提高生活质量和重返社会。慢性病人（如分裂症）的精神病症状常是功能残损的重要原因，故而药物维持治疗本身就是康复措施主要内容之一，只有当病情得到控制、病人能较好合作时，才能进一步接受心理社会康复（包含对病人家庭的支持和教育，以及帮助病人恢复社会和职业功能）。因此具体的康复内容应该是综合性的，具体包括药物维持治疗、心理社会康复。
