心理治疗

四、心理治疗实施者的职业要求
心理治疗是解除病人学障碍的一项要求很高的职业行为，所以实施治疗者必须具备一些基本的素质和条件。
１、 语言能力
由于语言交流是心理治疗的基本形式，所以语言能力是心理治疗成功的首要环节。要求实施者语言生动，表达明确，能有同感地聆听病人的叙述，能贴切地理解病人的话语，并作出恰如其分反应。如果实施者的语言能力差，表达诗不达意，会直接影响医患关系和相互交流，影响治疗效果。
２、 技术规范
心理治疗实施者应该受过严格的专业培训，他们系统地掌握心理治疗的理论和旧机技术，又有一定的临床经验。这样在进行治疗中能做到目标，结构严谨，方法具体。不仅治疗有重点，治疗过程有计划和步骤，而且给予病人的每一步指导和干预都基于完整的理论和技术，所以病人也能根据医生的指导密切地配合以完成治疗中的每一步操作。
３、 用药适宜
根据国外心理治疗的模式，一般情况下心理治疗中不包括药物治疗。我国有自己的国情，心理治疗结合药物治疗的整和合模式为我国人和心理医生所接受，所以心理治疗中也可以适当合并使用一些药物。但对于要求以心理治疗为主的病人，药物的使用应更为谨慎。治疗中可以根据病人的愿意和实际情况，辅助用药，其目的是为了帮助减轻某些症状，增加病人的信心。
４、 医德高尚
心理治疗实施者必须具备高尚的医德。心理治疗中的一个难题是较难发现和医原性的误导所造成的副作用。所以治疗者的自我心理素质是个重要问题，他们不仅要有精湛的医技，而且需要具备高尚医德，注意对病人隐私的保密 全力为病人服务。另外应对自己能力和条件的局限性也要有足够的估计，限定医患关系的范围，不宜接纳家人、亲属、朋友和同事作为自己的病人，也不能自我推崇，在必要时做好转介绍工作。

第二节 支持性心理治疗
一、支持性心理治疗
支持性心理治疗是一种最常用的心理治疗方法。当病人面临严重的心理挫折和心理创伤或对于患有慢性心理疾患的病人给以各种形式的支持，以帮助他们面对应激的处境，克服情绪的急变，渡过危机或帮助慢性病人恢复和增加自理能力，调整因人格障碍所至的功能缺陷，使他们得到良好的康复。
二、支持性心理治疗的适应症
支持性心理治疗通常用于神经症包括慢性抑郁和持续性焦虑、慢性精神分裂症、人格障碍、人际关系障碍及因躯体疾病而伴有的心理问题。治疗的目的是为了激发病人的信心，提高适应能力，促进他们的心理和社交功能。
在支持性心理治疗中建立医患关系有其一定的特殊性，临床实践表明这些病人较为封闭和孤独，与家人的关系较为疏远，因此，治疗者与他们的关系就显得更需密切。治疗者应作为一个帮助者为病人服务，与他们保持适当的距离，要注意病人过度依赖的倾向。
保证、解释、鼓励、指导、建议、协助改周围环境都是支持性心理治疗的常用方法。这些方法之间没有固定的顺序模式，既可单独运用也可集合起来使用。
1、保证
当病人遇到应激性社会生活事件，焦虑万分，手足无措时，或者因长期患病治疗效果缓慢而心急如焚，感到希望渺茫时，医护人员的有力保证能使他们从困境中得到缓解。由于医护人员有医学的专业知识，又有临床经验，在以客观事实为依据的情况下向病人作出保证，具有很强力的保证作用。能帮助病人解脱盲目的猜疑和焦虑紧张，提高对问题解决的信心。
2、解释
病人对于自己所患的疾病，包括躯体疾病和精神疾病，缺乏医学常识往往是产生心理困惑的重要原因之一。合理的解释能对病人有很大的支持作用。通过医护人员对他们的解释，使病人了解疾病的一般知识、治疗方法、治疗过程和预后情况从而解除他们的某些疑虑，促使他们能提高信心，积极配合医生治疗，加快疾病的治愈。
3、鼓励
鼓励是很常用的支持性治疗。鼓励的目的是使病人抵御自卑情绪，增加自尊和对医生的信赖。鼓励需要在适当的生活事件的背景下才能奏效，若不考虑场合，效果反而会适得其反。进行鼓励的形式较多，有的是用语言，有的可以是非语言形式，包括行为强化。鼓励中应注意病人的心理和行为承受能力，应鼓励他们顺序渐进地努力，鼓励任何已取得的成效。不现实的鼓励反而会挫伤病人的信心。
4、指导
帮助病人解决某个具体问题并不是治疗者的最终目标，教会他们如何识别问题、处理问题，提高他们应对问题的能力，这才是心理的真正目的。病人在遇到应激性事件时，往往会出现手足无措的境地，难以独立作出判断和决定。他们心理上的受挫和情绪上的压抑常会以躯体的症状形式表现出来。所以对于病人的指导尤为重要，指导他们如何去看待自己的问题，如何面对选择和转机。
５、 建议
如何病人对指导和解释的接受程度较差，合作的意识不够强烈，给予适当的建议也是一种支持。建议有明确的指向性和要求，从而对病人提出更具体的选择，所以诱导病人的合作仍是建议有效的基础。
６、 协助改变周围环境
许多病人的心理障碍与所处的环境有密切关系，包括因家庭环境、工作环境、学习环境或社交环境。这些环境的某些氛围会对病人产生增加心理压力及不良影响，所以协助病人改变现有的环境对于他们缓解应激，改善心态，摆脱困境有一定的积极意义。

第三节心理分析治疗
一、心理分析治疗的一般定义
心理分析（psychoanalytic psychotherapy）是一种经典的心理治疗方法，它是由著名的精神科医生弗洛伊德在19世纪末创立的一种个别特殊的心理治疗方法。根据弗洛伊德心理动力学的有关理论，认为人们的心理问题和心理障碍往往与他们在孩提时期的某些特殊经历有关。在早年的成长过程中，形成的心理症结问题会被抑到无意识中，他们难以自我觉察，但可能成为以后产生心理问题的根源。如果这些病人接受了心理分析治疗，心理分析医生能帮助他们揭示隐含在无意识中的欲望和动机，使他们了解自己对待挫折和困难的特定方式，调整心理防御机制，发展和成熟人格，以便让他们走出心理的误区。
二、 心理分析治疗的适应症和疗程
心理分析治疗主要适用于治疗癔症、强迫症和恐怖症，通常心理分析需要好长的疗程，每周3---6次，每次1---2小时，整个疗程需要2---4年，个别病人需要的时间更长，在治疗过程中，医生要求病人开放性地叙述自己，以“自由联想”的方式把自己以往的经历和感受向医生倾诉，心理医生将聆听和引导病人的谈话，不断收集信息，对病人进行深入的分析。
三、 心理分析治疗的基本方法
1、自由联想
自由联想是心理分析中用得最广的基本技术，病人在医生的指导下无保留地阐述自己所想说的一切，尤其是对于童年的往事，对于经历过的挫折和困难更需作详细的描述，病人在自由联想中能够把压抑多年的动机和欲望越过前意识的阻拦流露到意识层次，从而有可能经医生的分析被自己所认识。
2、移情
移情在心理分析治疗中既是一种医患关系现象又上又是医生的一种种类手段，在长期的心理分析治疗中病人会对医生产生某种特殊的感情，把医生当作自己生活圈中的某个角色，表露出特别的兴趣和关注。这种现象在心理分析中被称为“移情”。医生可以通过移情的方法掌握更多的信息；深入了解病人，有利于剖析病人。但是移情也有可能产生一些不利于治疗的副作用，因此，医生在采用移情技术时应谨慎行事。
3、克服阻抗
在心理分析的过程中常常会遇到一些阻力；影响分析的深入。这些阻力来自病人的无意识，虽然病人愿意配合医生接受心理分析，但实际上表现出某些抵触。给医生的工作带来一定阻抗。克服阻抗技术能突破这种相持不前的局面，当病人的阻抗被克服了，也意味着揭示了无意识的某些症结，对病人的治疗将会有很大的推动。
4、梦析
心理动力学理论认为梦境的内容能反映人们的无意识，所以心理医生可以通过对梦的分析间接地了解病人的内心深层次的心理真谛，在心理分析治疗中医生常常把梦的分析和自由联想技术结合在一起用，这样通过对梦的回忆和自由联想使心理分析不断深入，把病人以梦的形式反映出的无意识内容得到展现。
5、译释
译释是医生对病人所被揭示的无意识内容进一步分析加工的过程。实际上既使医生对病人已作十分透彻的心理分析，但往往病人仍不能做到对这些内容的真正理解。所以医生的译释是很重要，它不仅能让病人理解心理问题与某些早年经历的关系；同时又能帮助病人意识自己，了解自己和改变自己。
四、 心理分析治疗的过程和效果
在心理分析的早期，心理分析医生首先通过病人的自由联想来收集病人的大量信息，了解病人的问题和评估病人的问题。治疗的第二阶段是分析阶段，医生将用很长的时间采用宣泄、移情、梦析、克服阻抗的技术帮助病人发现，解释潜抑在无意识中的症结。然后不断分析，深入译释，引导病人了解和接受内心的冲突和深层的需求，当病人完全意识、认同医生的心理分析，他们将会在心理上有一个明显的突破，心理障碍之得以好转。
虽然经典的心理分析方法有一度成为西方心理治疗的主流，然而由于疗程漫长，疗效一般，病人的费用昂贵，心理医生的培养难度很高等种种原因，如今该方法已经在临床上用得较少，一些新发展的短程心理分析方法具有更广泛的临床应用前景。

第四节行为治疗
一、 定义与历史
行为治疗（behavior therapy）是一个普通术语，是指根据实验心理学研究所发展起来的一大类特殊技术，最早的行为治疗方法是根据经典和操作条件反射的原理发展起来的，但是，今天的行为治疗还借鉴了心理学其他领域的观点和方法，尤其是认知心理学和社会心理学的理论和方法。
现代行为治疗中，绝大部分是来自1950年代J.Wolpe的工作和B.Fskinner 及其学生的工作1958年J.Wolpe创立了一种治疗恐怖症的方法，称之为系统脱敏（systematic desensitization）系统一词是指一步一步学习的过程，脱敏一词是指消除恐怖性刺激引起焦虑反应，系统脱敏已被证实是一非常有效的治疗方法，并且广泛用于临床。当时，Skinner和他的学生在美国开始用操作条件反射方法治疗精神病住院病人，这导致了许多操作性方法的迅速发展，主要是用来教育问题儿童和矫正成人的不良行为方式。
二、 一般原则
在行为治疗中，病人要学会矫正自己的行为，治疗医师在治疗过程中帮助病人确定需要做哪些技术需要学习，以便在每次会谈间隙病人能够练习（家庭作业），一般来说，病人需要有较强的治疗动机，这样才能够取得疗效，在各种行为治疗方法的应用中往往需遵循一些基本的原则：
1、循序渐进式 逐步给予一系列的练习作业，使病人在处理比较简单的问题中获得信心，最后处理较严重问题。
2、行为分析 了解、监察症状和行为是行为治疗的一个重要部分，使用记日记或评定量表方式来记录何时出现症状和行为类型，有何诱因和可能的促发因素，会出现何种后果及可能的影响因素。这种对事件有关的行为进行详细检查的方式称为行为分析，在治疗期间，日记和量表也作为疗程进展和重新考虑治疗发方案的一种检查工具。
3、实验 将行为作业看成实验来完成，如果达到目的的，则意味道成功，但没有达到目的的并不意味是失败，而是有一个机会来更多地了解的和认识问题，同时，要考虑下一步治疗方案。例如，行为作业是要求病人进入引起恐怖的场合并待在那里直至焦虑而不能待在那里，这一结果并不是表明治疗失败，而是说明这一场合所致的害怕较估计的为高，病人难以承受，同时表明还有一些病人害怕的内容未被发掘出来，需要了解是哪些因素。
三、特殊技术
（一） 放松训练
这类治疗是通过降低肌肉紧张和自主神经兴奋来减轻焦虑。应该向病人解释主要的放松内容，一步一步地放松肌肉，减慢呼吸象睡眠时那样。集中注意于放松而减少不必要的多想多虑；另外，某些放松方法是通过想象一个安静的场景。这些技术在某些情况下合用会取得相当的疗效。放松训练对应激反应的处理效果较好，但对已发展成为焦虑或强迫障碍的病人效果欠佳。但它是其他行为技术的一个好的辅助方法。
这里介绍一种放松训练的方法：开始，病人先学会区分肌肉紧张与放松，可以交替练习上臂、腿、面部和腹部肌肉的紧张和放松。然后，病人练习缓慢地呼吸，同时想象休息的情境，如风和日丽的沙滩。每次这样的治疗持续15－20分钟。随着学习放松的感觉，病人会试着放松肌肉而不是先紧张。一次放松一组肌肉，逐步进行，如左手、左小臂、左肩胛，右手、右小臂等，依此类推。接下来是一次放松整个肢体，然后全身肌肉，根据病人学习掌握的速度，每次练习放松肌群的数量可以有所不同。整个治疗阶段病人需要不断地缓慢呼吸和想象休息的情境。约经过一个疗程之后，绝大多数的病人能够迅速地放松并学会在应激状态时使用这种新技术。给病人放松指导的录音磁带亦很有效，可以使得病人在治疗结束后在家中亦能继续练习。
（二） 暴露技术
这类方法主要用于治疗恐怖障碍。简单恐怖症一般单用暴露即可取得效果，但社交恐怖和广场恐怖症一般对暴露合并认识治疗的方法效果较好。基本的方法是说服病人面对他回避的境遇，一般采取让病人进入所害怕的场合作为练习。但如果实践应用不可能的话。可采取让病人想象的方法。如果采用的暴露是缓慢、逐步递增的方法，则称为脱敏。如果是快速暴露的话，则称为满灌。研究表明中等速度的暴露可以达到相同的疗效，而且为绝大多数的病人所能接受。这种介于两者之间的方式通常就是指暴露。
治疗开始时需要详细了解引起病人焦虑的场合和回避的程度，接下来是将这些场合列成一张等级表，从会引起轻度焦虑的场合列到会产生最严重焦虑的场合，每次选择不同的场景，但原则是从轻到重。
（三） 自控技术
这类技术主要用来增加病人对象过度进食等过份行为的控制能力。治疗分两个部分：自我监察和自我强化。自我监察包括每天记录问题行为及其出现的有关场合，如要求过度进食的病人记录他吃什么、何时吃，以及进食与应激性事件或不愉快体验间的关系，做这种记录本身就会帮助病人学会自控，因为许多病人以前是回避面对其问题的实质。第二个技术是自我强化，其中包括当达到某一预定自控目标的自我奖赏。例如：一例妇女达到其预期减轻的体重时自己买一双新袜子。
（四） 反应预防
这种治疗是用于强迫性仪式动作。这事根据观察发现，如果病人在短时间内努力抑制其重复动作的话，则仪式行为会逐步减轻。但为了取得疗效，这种抑制必须持续到焦虑情绪减轻，一般为1小时左右。而绝大多数病人认为不做仪式动作的话，其焦虑会达到难以忍受的程度。因此，向病人解释治疗的原理非常重要。起初，绝大多数的病人需要在他人帮助下才能完成在要求的时间里，抑制不做仪式性动作。一旦病人能够自我控制，应该鼓励病人去面对各种会引起仪式动作的刺激，同时继续练习反应预防。随着治疗过程的不断重复练习，仪式动作和有关强迫思维会逐步减少和减轻。
（五） 思维停顿
这种治疗方法是用于没有仪式动作，仅有强迫思维出现的病人，即分散和中断病人的强迫想法。一种简单和而有效的方法是病人弹戴在手腕上的橡皮圈来产生一疼痛的刺激，往往这样会整体性地中断强迫性思维。反复练习后使得病人能控制强迫思维，而不需外界刺激，但是疗效难以巩固。一般来说，治疗强迫思维的疗效较治疗仪式动作的反应预防为差。
（六） 社交技巧和自信心的练习
此类方法用于过度害羞或社交回避的人。目的是鼓励直接地用社会所认可的方式来沟通思想和感情。第一步是分析病人的行为，其中包括面部表情、眼神接触、安慰、语调、以及社交场合的交际语汇，然后帮助病人在某些适当场合练习社交的技能和自信，如遭百货店营业员白眼。治疗医师帮助其制订恰当的反应，并使得病人学会去怎样应付，治疗医师和病人可以反串各自角色，用来帮助病人了解到他人的看法（如病人扮营业员，医师扮顾客），鼓励病人在院外适当地练习所学到的方法，并每天记录下练习的过程和结果。
（七） 协议处理
这一方法用于矫正因社会后果而强化的异常行为。例如，儿童的脾气暴怒是因为受到他人注意而得以强化。治疗的目的首先是消除异常行为的强化源，然后是奖赏合理行为，鉴赏可以是社会性的强化，也可以是物质鼓励。如给予小孩喜欢的玩具。协议处理有4个阶段：第一步，由病人或他人记录下将改变的行为，如由父母记录小孩脾气暴怒的次数；第二步，明确在行为之后所出现的事件（或强化源），如父母给予关注；第三步，安排新的奖赏后果来强化适当的行为，如当小孩行为表现好的时候，父母给予更多的关注；第四步，指导父母在恰当的时候给予奖赏，而在发脾气时尽可能不予注意。父母亲应该纪录下问题行为和合理行为的次数。这种治疗主要考虑紧随为之后的因素，但同时也重视行为前的诱发事件。例如，小孩子发脾气可能是在母亲对幼小的弟妹表示关心之后发生。虽然这种方法看起来比较机械，但不失为行之有效的育儿方法。
（八） 厌恶疗法
这种方法是将不正常行为负性强化（如轻度电击）结合起来，此法很少用，因为在治疗中反复给予痛苦的刺激，存在医德问题。厌恶疗法的效果维持较短暂，在疗效的巩固上并不比其治疗技术好。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第五节　认识治疗
一、 认知治疗概述
（一） 认知治疗的定义
认知治疗是近年来发展较快的心理治疗。根据认知过程影响情感和行为的理论，通过认知和行为干预技术，从改变人们的不合理的想法和看法着手来调整不良情绪和不适应行为，达到克服心理障碍，使心身健康的一类心理治疗方法。目前常用的认知治疗方法包括理性情绪疗法、自我指导训练、Beck认知治疗和问题解决治疗等。认知治疗有许多特点，它适用范围较广，治程简短，结构明确，操作性强，疗效显著，易于被我国病人所接受，是一种适合我国国情的有效心理治疗方法。
（二） 认知治疗的适应症
认知治疗有较广的适应范围。适用于：焦虑障碍、抑郁障碍、自杀行为、惊恐障碍、强迫症、饮食障碍、慢性疼痛、药物依赖、性心理障碍及人格障碍等等。但对于精神分裂症，双相性抑郁等重症精神病性心理障碍，不适宜采用认知治疗。对于某些病人因躯体疾病和其他因素，而无法同心理医生进行言语交流的病人也不适宜使用认知治疗。
二、 认知治疗的基本原理
（一）认知治疗的理论认为，认知过程是行为和情绪的中介，认知会影响人们的行为和情绪。如果人们能认识认知中的曲解成分，并合理地重新认识，进行有效的调查，那么现在重建合理认知后，不良情绪和不适应行为也就能得到改善。
（二） 心理问题的两层次模式。
认知治疗的理论把心理障碍的问题划分为两个层次，一个是表现明显，容易表述，能够意识的表面层次的心理问题，通常表现为情绪、行为和想法三个方面。其中任何一个方面出现问题，都会影响到其他两个方面。尤其是在受到压力的情况下，三方面的交叉影响就更加显得突出。另一个是沉积较深、不易觉察、形式固定的潜在层次的心理问题。这又称为潜在心理机制。这是有心理问题的人在他心理的深层次中往往存在着一些较为固定的曲解认知成分。它的主要形式包括信念、假设和图式（schema）。这与早年的经历、经验密切相关。
（三）在一定的情景下，人们会不由自主地在头脑中冒出一些想法。这些想法会直接受影响到人们的情绪和行为，这就是所谓的自动想法。一般情况下人们不会去注意这些自动想法，也难以意识到自动想法是否合理。所以一旦自动想法不合理，就会引起情绪和行为的功能失调。这正是产生心理问题的重要因素。常见功能失调自动想法的形式有：
（1） 任意推断：缺乏事实根据，草率地下结论。
（2） 情绪化推理：用自己以往情绪体验的经验来推断当前境遇中必然会出现的情绪反应。
（3） 过度引申：从已发生的一件事情引申出整体事物的一般规律。
（4） 以偏盖全：仅根据个别细节而不考虑其他情况对整个事物作出结论。
（5） 猜心思：从自己的理解角度去猜测他人的心理活动。
（6） 非此即彼：看问题绝对化，非黑即白，没有中间余地。
（7） 个人化：主动为别人的过失或不幸承担责任。
（8） 选择性消极注视：只注意事物中个别负面的细节而忽视事物的整天。
功能失调性想法的表现形式许多许多，时常一个患者会同时有几种不同的功能失调性想法。这些想法有的是逻辑错误，有的是评价曲解，总之都会带来情绪和行为的负面效应，导致心态紊乱。
三、 认知治疗的基本原则
（一） 建立良好的治疗性医患关系
心理医生在治疗中的角色应是起指导者的作用，所以建立良好的治疗性医患关系是认知治疗的基本环节，也是取得疗效的基础。心理医生应帮助病人意识和发现他们的问题，鼓励病人对原来的思维模式、情感体验模式以及行为模式进行挑战，启发建立新的评价体系、体验方式和适应性应对技能。
（二） 确定治疗目标，把握治疗进程。
由于每个病人心理障碍问题的性质、程度、范围、病程各不相同，心理医生应根据病人的实际情况，医患共同讨论确定针对性的治疗目标。
临床中认知治疗一般是每周会谈一次，以12---15周为一个疗程。整个治疗过程分为初期、中期和后期三个阶段。初期阶段的重点是建立治疗性医患关系和评估病人的问题。中期通过认知和行为干预技术调整病人曲解认知并重建合理认知。后期以巩固疗效性操练为主，扩展病人的合理认知范围。最后评定确认疗效，结束治疗。
四、 认知治疗的过程
（一） 治疗前的评估
对病人的心理问题进行全面的评估是治疗初期的重要工作。包括对病人的情绪、行为、人际关系、社会适应、躯体症状等的评估，还要了解病人的社会背景、家庭情况、成长发展过程、个性特征以及与当前问题密切相关的一些资料，如个人的经历、挫折、感受、体验、习惯等等。对于病人的早期评估不能局限于只给病人作出一个临床诊断，更重要的是要对病人的心理问题和引起心理问题的有关背景资料有全面的了解。
（二） 建立治疗性医患关系，明确治疗目标
建立良好的治疗性医患关系是认知治疗过程中的重要步骤。医患双方需要在相互信任、坦诚融洽的氛围中实施治疗。没有良好的医患关系难以做到真正的沟通。心理医生应不断观察医患关系状态，发现阻抗原因，及时采取措施调整医患关系。在建立医患关系的同时，心理医生应帮助病人从分散的目标中选定最主要的目标。或从一个较小的易操作的目标做起，然后顺序渐进，逐步向较大的目标递进。
（三） 收集负性自动想法
负性自动想法是影响情绪和行为的中介因素，是不由自主出现的一闪念。它是在一定的情境下往往伴随于情绪和行为出现。它与深思熟虑的思考不同，病人一般不易自主地意识他和识别它。所以要做到了解病人的心理问题的根源可以从收集病人的负性自动想法做起。在收集自动想法是要求病人能做到及时、真实、客观。可以即时记录下来，以避免通过回忆、联想等方法导致其内容的失实。
（四） 检验自动想法
心理医生可以通过与病人共同检验自动想法实际功能的方法来帮助病人调整不合理认知。针对病人的各种自动想法，通过医患合作，从不同的角度来引导病人思考、检验想法的合理性。由于认知治疗以情绪和行为结果作为想法是否合理的判断标准，所以病人能够发现自动想法所产生的负面功能。
（五） 挖掘深层次心理机制
深层次的功能失调性认知是病人心理障碍潜在原因，包括曲解的信念、假设和图式。由于它有一个很长的形成过程，往往根深蒂固，所以单靠病人的自身努力很难揭示到这个层面，这就需要心理医生与病人合作，帮助他们去挖掘这些认知的根底。
（六） 培养应对技能
调整转变病人的不合理的认知，从而调节病人的情绪和改变行为模式则是认知治疗的实质性环节。心理医生可以通过一些认知干预和行为干预的措施，来帮助病人的转变。
认知干预技术
认知干预的常用方法有暂停思索；再归因技术；增强客观性与透视能力；症状的自我监察以及替代；改正自动想法等技术。认知的干预技术都是在心理医生的指导下，通过向病人布置和帮助完成某些家庭作业来得以实施。常用的方法是让病人填写“合理想法记录表”使他们通过合理的想法替代不合理想法的操练过程来从建合理认知。（见表22-1）

表22-1 合理想法记录表（示范）
日期 情境 情绪 自动想法 合理反应 结果
简要描述出现不快情绪的事件和情境 1、有哪些不良情绪2、评定情绪严重程度（1-100） 1、记录自动想法2、评定对自动想法的相信程度（0%-00%） 1、对自动想法作出合理反应年2、对合理想法的相信程度（0%-00%） 1、对原自动想法的相信程度（0%-00%）2、评定情绪严重程度（1-100）
5/710/7 去商场购物在公共汽车里 紧张、害怕80紧张、恐惧80 我会发心脏病90%担心发病时来不及抢救80% 虽然我有过心悸、胸闷的不适，但是医生都没有确诊我有心脏病，这是我自己在担心，没有根据。我在车上有过不适，谈不上是发心脏病，担心是多余的。 70%6069%50
2、行为干预技术 常用的技术有：每日活动记录表：行为排演：心境记录和递增强度的行为操练等干预措施。心理医生应当根据病人的具体情况布置适量的行为操练方面的家庭作业，缓慢地递增病人行为操练的数量和强度。
（七）反复操练不断强化
在认知治疗的后期，反复操练，不断强化，巩固疗效，预防复发是治疗的重点。心理医生要坚持保持良好的医患关系，使病人稳定地配合。鼓励他们反复操练，巩固已取得的治疗效果，同时也应充分估计病人在掌握认知调整技巧和应对心理困难方面的力量，防止病人在认知行为操练方面的退步以预防病症的反复。

　　第六节 生物反馈疗法
一、 定义与历史
生物反馈疗法（biofeedback therapy）是用现代电子仪器，将生物体内生理功能予以描记，并转换为声、光等反馈信号，使受试者根据反馈信号来学习调节自己体内不随意的内脏功能及其他躯体功能，达到防治疾病的目的。
生物反馈疗法创立于60年代，是松弛疗法与生物反馈技术的结合，实际上是一种通过自我暗示与自我表现催眠的手段，达到自我调节不随意的内脏活动及其他功能的疗法。许多学者报道采用生物反馈疗法治疗心脏期前收缩、偏头痛、消化性溃疡、调节电波控制癫痫发作的获得成效，此种疗效已在西方许多国家基层医院中广泛应用。
二、 实施疗法与治疗仪器设备种类
治疗前必须对病人解释清楚治疗目的与治疗方法，说明虽有电极与导线，但没有电通过病人身体，不存在任何危险性。说明此种治疗主要依靠自我训练来控制体内功能，而且主要依靠平时练习。说明仪器监测与反馈只是初期帮助自我训练的手段，而不是治疗的全过程。全盘解释可用录音带播放，再作个别答疑和补充解释。训练过程中必须注意三个要领：
1．治疗主要目的是躯体肌肉的放松，精神状态也要求放松。即任其自然，而不是熬有介事去努力奋斗，要解释焦虑病人习以为常的警觉过度与反应过度的心身状态。
2．心理方面要求处于此时此地的状态，既不对以往念念不忘，也不对将来忧心忡忡，不要集中思考来解决任何现实性问题，而让思路无意的自由飘浮。
3．松弛状态下可能出现一些躯体感觉，如四肢沉重感、肢体的长度与体积似有变化的感觉，刺痛感，上腹部可出现温热感、唾液、泪液可有分必增加，出现尿意，精神不振、打盹、飘浮感等。出现这些感觉说明副交感神经功能占优势，交感神经受到抑制。
治疗设备最常用的依此为肌电反馈仪、皮肤温度反馈仪、皮电反馈仪与脑电反馈仪，个别实验室有血压脉搏的反馈装置等。脑电反馈一般采用额极双导联，通过自我训练或使a波成分增加，在癫痫治疗中，训练患者增加12~14Hz波形，减少高幅慢波，继续合并抗癫痫药物治疗，许多病例可明显减少癫痫发作次数。
此外，使用电子仪器可显示患者血压、脉搏动态、显示心脏期收缩讯号，通过肠腔内置橡皮球中的压力变化可反映肠道肌肉张力，通过这些装置可以自我训练调整心率、血压、肠壁肌与括约肌功能。通过胃液引流中酸度指标的反馈，可以使消化性溃疡患者胃酸度降低。
三、 治疗步骤
1、在非常安静、光线调和、温度26℃左右的治疗室内，病人坐在一张扶手的靠椅、沙发或是呈45度角的躺椅声，解松紧束的领扣、腰带、换拖鞋或便鞋，坐时双腿不要交叉受压，软垫宽椅是患者比较舒服，头后有依靠更好。
2、第一次治疗与以后每次治疗的前5分钟，记录安装电极所获基线数据（baseline data）。
3、训练病人收缩与放松前手臂肌肉，训练面部肌肉活动令病人抬额、皱眉、咬牙、张嘴、然后一一放松，告诉病人观察肌表面电位伏针变化及偏转方向，与致同时，听反馈音调变化并理解信号意义。
4、给病人增加精神负荷，如连续计算100减去7，回忆惊险和痛苦经历，此时观察肌电，皮肤电导，指端皮温，脉搏血压等的变化，找到最敏感的反应指标，作为下有步训练的选择指标，在精神负荷下无显著变化的生物反应指标，今后训练中亦无法判定疗效，故不宜选择。
5、全身肌肉放松程序，根据Jacobson方法依次上肢、下肢、躯干（腹部、腰部、肩背部），颈部、面部肌肉。
6、呼吸要求自然，缓慢，均匀。
7、尽量保持头脑清醒，排除杂念，不考虑任何问题，使自己处于旁观者的立场，观察头脑中自发地涌现什么思想，出现什么情绪，这叫做被动集中注意，如无法排除杂念，可在每次呼吸时，反复简单数数字如“1、2、3、……”或是默念：我的胳膊和腿部很重，很温和”，达到自我暗示作用，此时也可以想象是躺在有温暖阳光的海滩上或乡村草地上，由治疗者描述视觉景象，如鸟语、涛声与温度感觉。入静好的可达思维停止。万念俱寂，病人可 睡而避免完全入睡。
8、治疗者注意调节反馈信号，调节阳性强化的阈值，阈值上下的两种信息用红绿不同灯光或不同频率的音调反馈，务使人获得生物性指标要求，，当阳性信号占70%，阴性信号占30%左右，当阳性信号达90%以上，甚至100%时，即提高阈值的标准要求，当阳性信号只在50%左右时，降低阈值标准要求，使训练循环渐进，每次练习完毕，指出所获的成绩。
9、在没有仪器监测情况下，要求病人每日家庭作业，在比较方便的时候（如中午、傍晚睡前或清晨）自己练习，每次10—30分钟，每日1—2次，并持之以恒。
10、治疗的一个疗程约10次左右，可以每周2次，其余5天都在自己家里练习，亦可开始治疗时每周4次，以后每周1次，巩固并随访疗效，持续3个月至半年。
11、如果每种反馈性生物反应指标，通过多次练习，并无明显变动，应该与病人交谈是否了解练习的目的与方法，如果不是理解与技术中的问题，应考虑另择反馈性指标，还有一种情况是通过治疗，生物反应指标有明显变动，自我调节良好，但临床症状仍无明显进步，例如肌肉松弛甚好而焦虑依然如故，亦可另择其他生物指标进行训练，或改用其他治疗方法，但应注意有要求全责备性格的病人，对现实生活有许多不满或歉疚，也包括对疗效的低估，并非实际无效。
12、治疗前、治疗过程中与治疗结束后，由观察者填写记录单，病人自填症状变化量表，这样即可作出对比，确定有无疗效。
四、 生物反馈治疗的适应证
1、 神经系统功能性与某些器质性病变所引起的局部肌肉痉孪，扫动，不全麻痹，通过反馈信号对病人进行局部肌肉收缩与放松训练，以治疗嚼肌痉孪，痉孪性斜颈，磨牙、面肌 动与瘫痪，口吃、职业性肌痉孪，其他癫痫发作，大脑瘫痪，小儿麻痹症或骨髓不完全损害后遗症、卒中后遗不完全偏瘫等，作放松训练或恢复肌力训练，以及训练括约肌功能治疗遗尿症与大便失禁。
2、 全身肌肉松 训练或以后焦虑症、恐怖症及与精神紧张有关的一些心身疾病。
3、 紧张性头痛可用头部肌肉反馈治疗。
4、 高血压、心律不齐可通过反馈训练控制血压，训练随意加速与减慢心率，从而间接减少甚至消除心律不齐。
5、 偏头痛：可用皮肤温度反馈法训练病人自行升高指 温度，扩张周围血管，这样可以控制偏头痛的发作。
6、 其他：如消化性溃疡，哮喘病、性功能障碍（如早泄、阳痿等交感神经过度兴奋症状）等。

第七节 集体心理治疗
一、 定义
集体心理治疗（group psychotherapy）是一种较为重要的心理治疗方法。具体指的是将一些经过选择的患者安排成一个小组，定期在治疗师的引导、启发和帮助下进行治疗性聚会。同时，在每个小组成员的积极参与下，利用集体对参加者的相互影响、诱导和帮助，促进各成员对自己的问题有所领悟和自我认识，从而解决心理冲突、抒解郁结情绪、矫正不良行为、消除精神症状。
集体心理治疗的最大特点是，除了个别心理治疗中发挥作用的诸因素外。更加上集体的作用，患者通过与治疗小组中其他成员的交流与交往，能增加对别人同时对自己的了解和认识。从而增加人际沟通能力，并通过集体传达的信息反馈调整自己的情绪和行为。
二、 有关的理论基础
有关集体治疗的理论基础涉及两个方面，一是精神分析理论，另一个是一般系统论、Freud认为，集体是一些单个个体在特定时间内为某种目的而形成的集合。而在其中的领导者即类似于家庭中的父亲这一角色。换句话说，该理论关注的重点是集体中的个体而不时将集体视为一个整体。精神分析理论认为，个人在各自原来家庭中的所作所为，以后在集体生活中也会相应有所表现。在治疗中移情是治疗的重要基础，而对梦的阐释、自由联想等是主要手段，治疗是将集体当成发现与暴露个人问题的场合，并以此发现治疗的突破口，引导病人获得对自身问题的领悟。
一般系统论则认为，集体是一单独实体，有其特殊的性质，并非个体的集合。集体中成员间互相依赖、互相影响，形成一个网络系统。集体内各种力量的对立与平衡，将会影响其中每一个体，同时也对此集体的构成产生影响。Lewin提出的集体动力学（group dynamics）认为，个人的行为只有放在他所处的社会与人际环境中才有可能被阐明。在集体的影响下（group pressure），个人的行为将受到调适，而经过调整的个体又将影响所在的集体，使之成为一个完形（Gestalt），Lewin还提出了心理学的场论（field theory），认为个人的行为既不依存于未来，而是依存于现在的“心理场”，这个“场”也就是个人和他的心理环境的空间，持有这种观点的治疗家们，在治疗中充分利用集体的支持、鼓励和督促作用，制定共同的集体目标，促使每个成员向着解决问题的方向努力。
三、集体治疗实施
（一） 参加者的选择
根据不同治疗的要求，仔细选择参加者，小组组成形式和治疗策略，这些关系到集体治疗的成败。在开始治疗前要对每一个参加者进行个别仔细的精神状态、人格特点、人际交往方式等检查，并详细告之集体治疗的目的、特点及要点。必要时可在开始正式治疗前，将小组成员定期集中起来，以观察小组的气氛是否合宜开始治疗。
（二） 小组的组成及治疗的进程
一把而言，治疗小组人数为6~10人为宜。常常是由年龄、性别、种族、社会经济状况、教育水平、个性及行为方式不同的人混合组成。疾病诊断方面可将不同的诊断者混合编组，也可按同类诊断编组。治疗每次1~2小时，一般每周1~3次，总时程半年左右，不同的治疗流派对人数与时间的安排上有不同的要求。
（三） 适应证与禁忌证
集体治疗用于神经症、人格障碍、青少年心理与行为障碍、心身疾病及重性精神疾病缓解期；以及某些应激与适应性问题，如离婚、居丧等，禁忌证是相对的，主要是不适用于重性精神病发作期、严重的抑郁、孤独、严重的偏执型、分裂形人格以及疑病、自恋的病人。
（四） 结束治疗的问题
集体心理治疗何时结束，应视具体情况而定。一般而言，封闭性的小组（指自始至终没有人员出进），在达到治疗初期的预定的目标时即可终止治疗。开放性小组（治疗期间常有人退出或加入）中，治疗师必须随时注意结束退出者与新来者对集体凝聚力记忆力其他成员产生的各种影响，即要适时让获得治疗成果者满意中止治疗，又不要因此干扰治疗集体的结构与功能。
四、集体治疗的主要类型
（一） 支持性集体心理治疗
主要用语神经症或精神病缓解期患者。每周举行1次，持续6个月左右。在治疗中医师居主导位置，鼓励患者互相帮助，教育患者更好地适应人际与社会环境。
（二） 集体心理分析治疗
多用于神经症患者，每周举行1~5次，治疗师不是提供教育和指导，而是通过自由联想、对梦的分析与阐释、移情等，达到个体的领悟，重建人格动力学的目的。在一个集体中，某人问题的暴露和解决，往往对其他成员有所提醒与启迪，同时集体的情境限制在合理的范围之内。
（三） 集体行为治疗
主要用于治疗焦虑障碍（如恐怖症）、人际适应困难等。一般每周进行1~3次，持续6个月左右，治疗直接针对具体的问题或症状，而不管其深处的原因如何。在治疗师的指导下，利用条件反射和强化机制，让成员习得新的适应良好的行为，解除困扰个人的各种心理症状。目前采用得较多的是系统脱敏治疗、自信心训练及目标行为控制。
（四） 交互作用分析治疗
主要用于神经症与精神病，每周1~3次，持续1~3年。治疗的主要目的是调动个体的主观能动性，有的放矢地改变适应不良行为，在治疗中，治疗师要鼓励患者认识自己、对自己的行为负责、而不是单纯提建议。要鼓励成员间有益的相互作用方式，分析不良的感受与行为。治疗的着眼点是此时此刻（here and now）患者在人际交往中的处事方式，而不考虑既往（there and then）有什么情况。
另外，其他较为常见的集体治疗还有“敏感性训练小组（T group），交会小组（encounter group）、心理剧等形式。此外，国外比较盛行的自助组织（self-help group），虽然不是由心理治疗师等组成，但作用亦十分类似于集体心理治疗。

第八节 家庭治疗
家庭治疗（family therapy），是指让病员的家庭成员和病员一起进行治疗的方法，实际上可以看作是集体治疗的一种类型，只不过该“集体”由病员及其家属组成。治疗的基本原理是：帮助病员的家庭成员，找出使病人发病、症状持续加重的家庭因素，指导他们共同运用自我说服或消除相互间的隔阂，使病人的病情或症状得到减轻或改善。
有许多类型的家庭治疗，但它们在采用的治疗技术、治疗的侧重点和解释方法等方面有所区别，例如有些治疗特别注意以往经历和体验，有些却把注意力集中于目前的问题和障碍；有些治疗者的任务只是对家庭在病态形成和发展中所起作用作出解释，有些却还进一步对应采取的行动作出建议；有些治疗采用固定的治疗方案，有些却较为灵活，因人因病而异；有些治疗者强调在家庭治疗中所有接受治疗的成员应该是平等的，有些治疗者却希望维持传统的关系形式（如父子关系具相对的权威性）等。目前常用的家庭治疗方式有：
一、 一般性家庭治疗(simple family therapy)
这是一类在日常临床实践中应用得最多的家庭治疗方式。临床医生常常在收集病史、精神检查或病情观察中发现病人的疾病与家庭因素有关；或者是病人或其家属主动要求医生对他们的家庭矛盾或冲突给予帮助，因而给予家庭治疗。治疗的指导理论是普通常识性家庭心理学。治疗方法是让病人和有关家属在一起，讨论他们当前存在的问题，并观察家庭成员间的人际交流情况。然后，给以适当的解释、引起和指导，让他们对家庭的人际关系和交流，作适当的调整。治疗应有计划有步骤地进行，一般是短期的。开始时，可以每周一次，目的是为了找出问题，以后可以每隔2-3 周一次，以便让他们有充分的时间尝试在家庭的实践中克服存在的障碍，并检验实践的结果。
二、 动力性家庭治疗(dynamic family theiapy)
这是基于精神动力学理论的一类治疗方法。有学者认为，家庭的当前问题，起源于各家庭成员的以往体验，特别是病人父母的早年经验。治疗者的任务是帮助病人及其家庭找出当前行为问题和个体以往经验的联系。治疗者也十分重视病人本身与各家庭成员的关系，并从中发掘治疗对象的无意识的观念和情感。治疗是分析性的，而不是指导性的。治疗者应用精神分析的观点，分析和解释病员家庭中的现象，使他们恢复“自知力”。
三、 交流性和系统性家庭治疗(communicative and system family therapy)
包括一组在国外较为常用的家庭治疗方法。治疗者们认为家庭问题的发生和家庭中非“明文确立的规矩”、对由谁来制定规定的意见分歧、以及家庭中的人际交流不良有关。治疗的任务是揭示这些家庭规矩，帮助他们共同改变这些规矩，并改善和促进家庭成员的沟通和交流。治疗者把注意力集中于当前问题及其改变方法上，而较少考虑各家庭成员的早年体验。
四、 行为性家庭治疗（behavioral family therapy）
这一学派的学者们认为，家庭问题的发生是因为其他家庭成员持续的、不合适的、不明智地强化，而形成、巩固和加重；或者是因为那些良好的适应性行为没有得到家庭的“嘉奖”，而不能建立或逐渐消退。治疗者的任务首先是帮助家庭成员共同确定哪些是他们受欢迎的适应性行为，然后帮助他们彼此间的接触，形成一个较为合适的家庭强化系统。有关这方面治疗的具体技术参见行为治疗节。
五、 评价
现代家庭治疗的方法，基本上是在50年代以后问世的。在欧美各国，它的发展颇为迅速，并已成为相当普通的治疗手段。一则因为发达国家中随着传统家庭的解体，家庭结构的变化，家庭问题日益突出；二则是因为家庭因素在人类心身健康中的作用，愈来愈受到人们的重视；再则是家庭治疗简单易行，且有一定的效果。就我国具体情况来看，家庭的结构和观念正处在变革之中；而且又由于传统文化及客观条件（如医疗机构和人员与人口的比值较低）的影响，常以家庭作为治疗和康复的重要环境；和国外相比，家庭成员在病人诊治及照料方面，所负责任及所起作用大得多，家庭治疗所能作出的贡献也更大。因此， 亟须大力发展，并进行有重点的研究，以创造适合我国社会文化背景的家庭治疗方法。近年来，国内有许多学者报道了家庭教育干预等方法读精神分裂症社区康复病人有肯定的疗效。
家庭治疗的主要适应证是青少年适应障碍。这类障碍，常与家庭问题有密切关系，特别是当父母不能很好地对待有问题行为的子女时，更能从家庭治疗中得到帮助，国外亦称父母训练（parent training），治疗的现实目标为改善家庭关系，以助症状减轻；帮助家庭作出一些有利的改变，而不是创造一个理想的健康家庭。