季建林
（复旦大学医学院精神卫生学系）
一、精神异常
心理和行为的正常与异常或变态是相对的，绝对的健康和正常是很难找到的，况且正常与异常之间也没有截然的界限。异常或变态心理是偏离常态的心理现象，这些异常的心理现象有的具有病态的特点，如精神病患者，有的则不属于病态，如处于催眠或药物作用等特殊条件下出现行为异常的正常人。其实，即使正常人也会发生心理偏移现象。因此，不能认为所有偏正常的心理皆为变态或异常。
1．异常心理的判断标准
1） 经验标准
2）统计学标准
3）医学标准
4）社会适应标准
2．精神病学分类
ICD-10 精神与行为障碍分类要目
F00-F09 器质性，包括症状性，精神障碍
F10-F19 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍
F20-F29 精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍
F30-F39 心境(情感)障碍
F40-F48 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍
F50-F59 伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征
F60-F69 成人人格与行为障碍
F70-F79 精神发育迟滞
F80-F89 心理发育障碍
F90-F98 通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍
F99 未特定的精神障碍
3．抑郁症
抑郁是一种负性、不愉快的情绪体验，是以情感低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退，以及思维、认知功能的迟缓等为主要特征的一类情感障碍，一般需根据下述标准进行诊断，注意不要将正常的情绪波动看成抑郁障碍，也不要将抑郁症视而不见。
[症状诊断]
以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2周，并且造成一定程度的社会功能影响，另外还需伴有下述症状中的4项：
（1） 对日常生活丧失兴趣，无愉快感。
（2） 精力明显减退，无原因的持续疲乏感。
（3） 精神运动性迟滞或激越。
（4） 自我评价过低，或自责，或有内疚感。
（5） 联想困难，自觉思考能力显著下降。
（6） 反复出现想死念头，自杀。
（7） 失眠、早醒、或睡眠过多。
（8） 食欲不振，体重明显减轻。
（9） 性欲明显减退。
[抑郁自评量表（SDS）]
国内外常用的抑郁自评量表有许多，如贝克抑郁自评问卷（BDI）、流调用抑郁筛查表（C-ESD）、医院用焦虑抑郁问卷（HAD）等，下面简单介绍一种简便实用的量表---SDS。
抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS），是Zung编制于1965年，它为美国教育卫生福利部推荐的用于精神药理学研究的量表之一，因使用简便，应用颇广。
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉（忧郁）。
*2.我觉得一天中早晨最好(晨重晚轻)。
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭（易哭）。
4.我晚上睡眠不好（睡眠障碍）。
*5.我吃得跟平常一样多（食欲减退）。
*6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快（性兴趣减退）。
7.我发觉我的体重在下降（体重减轻）。
8.我有便秘的苦恼（便秘）。
9.我心跳比平常快（心悸）。
10.我无缘无故地感到疲乏（易倦）。
*11.我的头脑跟平常一样清楚（思考困难）。
*12.我觉得经常做的事情并没有困难（能力减退）。
13.我觉得不安而平静不下来（不安）。
*14.我对将来抱有希望（绝望）。
15.我比平常容易生气激动（易激惹）。
*16.我觉得做出决定是容易的（决断困难）。
*17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我（无用感）。
*18.我的生活过得很有意思（生活空虚感）。
19.我认为如果我死了，别人会生活得好些（无价值感）。
*20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣（兴趣丧失）。
SDS按症状频度评定，分4个等级：没有或很少时间，少部分时间，相当多时间，绝大部分或全部时间。若为正向评分题，依次评分为粗分1、2、3、4。反向评分题（前文中有*号者），则评为4、3、2、1。
4．焦虑症
焦虑是指在缺乏相应的客观因素下出现惶惶不安、坐立不安、精神紧张的状态。焦虑状态是焦虑性神经症的主要症状，也可见于其他各种疾病。
[临床特点]
1）患者对于自身状况或周围环境作出过分严重的估计，或缺乏客观原因而出现内心不安的感觉。
2）焦虑可有多种表现，如焦躁不安、忧虑重重、搓手顿足、惶惶不安、唉声叹气、彻夜不眠等。
3）焦虑常伴有植物神经紊乱，如心悸、出汗、四肢发冷、肌张力增强；也可伴胃肠道紊乱，如茶饭不思，唉气打嗝等。严重的焦虑也可出现心血管症状，如胸闷、气急、心跳加快、血压升高等。
4）焦虑可分为发作性和持续性焦虑，急性发作性焦虑有时则可出现惊恐、有大难临头和濒死体验。
[临床意义]
1）患者突然感到心悸、呼吸困难、头昏乏力，有紧张、恐惧、濒死感，此为急性焦虑或惊恐发作，常见于焦虑症。临床检查时也可见心跳加速、呼吸急促、大汗淋漓、四肢颤抖等交感神经系统功能亢进的表现，持续数分钟至数小时。
2）遇到困难或受到挫折，立即产生紧张 ——焦虑反应。搓手顿足、惶惶不安、彻夜不眠。且可发现患者性格特点为：胆小、谨慎、害羞自卑、过分敏感、拘于小节。多见于焦虑症和强迫症。
3）抑郁症患者常可有焦虑表现，来源于患者的自责、疑病、虚无妄想。随着抑郁情绪的缓解，焦虑症状可逐步减轻乃至消失。
4）癔症患者在情绪爆发时，常会伴有焦虑紧张的表现，患者咬衣服、拉头发、手足无措通常10分钟或I小时便可缓解。
[焦虑的评估]
焦虑自评量表（SAS）是由Zung于1971年编制的。此量表的构造形式是一个含有20个项目，分为4级评分的自评量表，用于评出焦虑病人的主观感受。
1）项目定义和评分标准 采用4级评分，主要评定项目为所定义的症状出现的频度。其评分标准为：“1”表示没有或很少时间有；“2”表示小部分时间有；“3”是相当多时间有；“4”是绝大部分或全部时间都有。SAS主要适用于具有焦虑症状的成年人。
表1-1 焦虑自评量表
序号 量表中症状项目原文 症状
1 我觉得比平常容易紧张和着急 焦虑
2 我无缘无故地感到害怕 害怕
3 我容易心里烦乱或觉得惊恐 惊恐
4 我觉得我可能将要发疯 怕发疯
5 * 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸 不幸预感
6 我手脚发抖打颤 手足颤抖
7 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 头痛
8 我感觉容易衰弱和疲乏 乏力
9 * 我觉得心平气和，并且容易安静坐着 静坐不能
10 我觉得心跳得很快 心悸
11 我因为一阵阵头晕而苦恼 头昏
12 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 晕厥感
13 * 我吸气呼气都感到很容易 呼吸困难
14 我的手脚麻木和刺痛 手足刺痛
15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 胃痛或消化不良
16 我常常要小便 尿意频数
17 * 我的手脚常常是干燥温暖的 多汗
18 我脸红发热 面部潮红
19 * 我容易入睡并且一夜睡得很好 睡眠障碍
20 我做恶梦 恶梦
*为反向提问项目
2）评定方法及注意事项 SAS分析方法简单，主要统计指标是把20个项目中各项分数相加，即得到粗分，然后用粗分乘以1.25后，去整数部分，就得标准分。如标准分>45分，提示有焦虑问题。
5．恐惧症
恐惧是指面临不利或危险的处境时出现的情绪反应和逃避行为。多见于恐怖症、焦虑症、躯体疾病伴发精神障碍及脑器质性精神障碍。
[临床特点]
1）恐惧轻者则称疑惧，指经常提心吊胆，总认为自已处于一种不利的危险境地。
2）恐惧重者则称恐怖，指极度的紧张骇怕伴狂奔呼喊等行为紊乱。
3）恐惧时除精神极度紧张外，均伴有明显的植物性神经系统症状。如心悸、气急、尿意频频、四肢颤抖、汗流不止等。
4）部分患者的恐惧内容相对稳定，只在特定的环境中出现紧张、焦虑，如动物恐怖、广场恐怖、社交恐怖等。
5）在幻觉和妄想等精神病性精神症状支配下产生的恐惧情感也可称之惊恐，不过属精神病性症状。极度的惊恐可使患者呆若木鸡，使之处于木僵壮态。
[临床意义]
1）对特定事物的恐惧是恐怖症的主要症状。如广场恐怖、社交恐怖、昆虫恐怖等。患者一旦进入特定的环境，即会如临大敌，焦虑、紧张、恐惧相继产生，有时明明知道不应恐惧，但又无法控制情绪。
2）恐惧常可由幻觉、错觉及妄想引起。在幻觉、错觉的支配下，常可有惊恐发作。脑器质性精神障碍、躯体疾病伴有精神障碍，并带有意识障碍的谵妄患者，常可见惊恐发作。脑外伤伴有精神障碍患者，也由于错觉导致惊恐发作。
3）焦虑症急性发作时，伴有强烈的恐惧，且有自主神经功能障碍。面色苍白、大汗淋漓，一般无相应的诱因，每次持续约30分钟。
4）正常人患有躯体疾病，如冠心病、脑溢血、癌症或手术前患者，时有恐惧心理，适当疏导劝慰即可以缓解。
6．强迫动作
强迫动作是指明知不必要却又难以克制的重复动作。常见于神经症的强迫症，或精神分裂症的早期。
[临床特点]
1） 患者知道，此动作没有必要去做，但他又不得不去做，不得不去重复。
2） 如果限制去重复，或禁止其重复，患者将产生严重的焦虑情绪。
3） 一旦让患者重复，他常常有满足感，有一种如释重负的轻松感，但片刻后患者还会为新的重复所困扰。
4） 强迫动作，强迫行为，常常有强迫观念、强迫意念所引起。
5） 强迫动作在大庭广众或有陌生人时，可控制约一定的时间，一旦环境允许，会变本加厉地重复以补偿。
[临床意义]
1）常见强迫症，如患者因害怕传染上疾病而强迫性洗手，反复洗手，甚至手被洗得发白脱皮，但他也不在乎；患者行走时需数电线杆，一旦计算有可能误差，他则要重复去数。
2）精神分裂症早期，患者可有强迫动作、强迫行为，多为怪异思维所引起。部分患者有精神自动症，但没有被强迫痛苦的体验，大部分患者没有要摆脱这些症状的强烈愿望。
7．失眠
失眠是指睡眠时间不足或睡眠质量降低，在普通人群中非常多见。最常见的症状为入睡困难（上床后至少半小时以上仍未入睡）、早醒（指凌晨3~4点钟便醒来，且再入睡困难）、或眠浅多梦。
一般来说，随着年龄的递增，成人的睡眠时间逐步减少，青年人一般为每昼夜7~8小时，中年人为6~7小时，老年人为4~6小时，倘若在这个时间范围，一般不考虑失眠，当然，也有例外，个别人可能需要更多的睡眠时间。临床上有二种情况需注意鉴别，即青年人“晚上不要睡，早晨起不来”和老年人“晚上很早睡，凌晨便醒来”，这些不属于失眠，因为总的睡眠时间并未减少，而是睡眠习惯和睡眠周期的改变，即青年人睡眠周期推延，老年人睡眠周期提前。因此不提倡用安眠药治疗，而是调整睡眠习惯和生活方式即可。
失眠的原因有许多，包括环境改变、生理疾病、情绪变化和饮食、药物等多方面。如饮酒、喝咖啡、浓茶、吸烟、噪声等都会导致失眠，因此需明确失眠的原因，然后再治疗失眠。
睡眠如同吃饭、饮水一样，是人的基本生理和心理需要，如果偶尔有1-2天失眠，一般不需要治疗，因为它会在第2~3天的睡眠中自动补偿，以弥补过去的睡眠缺乏。实际上一个人不可能会连续3天（72小时）彻夜不眠，就象一个人连续3天滴水未进一样不现实，但为什么会有许多病人主诉连续几个月未睡觉了呢？这主要是睡眠的主观感觉缺失或未睡深（未进入深睡期），使得清晨醒来主观感觉是一夜未眠，但家属可能会供史病人睡得很好。
当然，失眠也可能是某些疾病发生的早期症状，如抑郁症、焦虑症、精神分裂症等，对这些患者而言，应该积极地治疗原发疾病和处理失眠，避免疾病复发。常用的治疗失眠药物有许多，但需在医生指导下服用，不可随意服用，因为绝大多数镇静安眠药长期使用后会有成瘾或依赖性，一旦停用往往出现戒断综合征，失眠反而会加重。
失眠的临床意义一般包括以下几点：
1） 以睡眠障碍为主要症状，其他症状均继发于失眠，每星期至少2~3次，表现为入睡困难，易惊醒、梦多、早醒、醒来不适等，可考虑为失眠症。
2） 精神分裂症、躁狂症由于精神运动性兴奋，常伴有失眠，前者常由于幻觉、妄想所致。而躁狂症则为睡眠需要减少，可整夜不眠而保持旺盛的精力。
3） 大多数神经症患者，如焦虑症常会有失眠，多数为入睡困难和主观性失眠。患者除失眠外尚有情绪不稳，注意力难以集中，以及植物神经功能紊乱等表现。
4） 躯体疾病造成的痛苦和不适，如疼痛等均会引起失眠，但采取止痛、治疗原发疾病和辅以小剂量安眠药即可缓解。
5） 抑郁症患者常有失眠，但早醒为主要特点，常半夜或凌晨醒来再也难以入睡，睁眼待天明。由于抑郁症病人的精神症状有晨重夜轻的特点，患者清晨或凌晨醒来感到如此痛苦而欲自杀的危险性非常高，因此必须高度重视抑郁症的失眠。
8．精神分裂症
精神分裂症是一种常见的精神疾患，病因不清，多起病于青壮年，病前可有一定的心理、社会因素。临床表现主要是在思维、感知、情感和行为等方面出现紊乱和不协调，如怀疑有人迫害自已，饭菜里有毒，外出感到有人跟踪自已，自已的想法被他人洞悉，听到背后有人议论自已，或有声音时常对自已评头论足等等。
[常见临床类型]
1）单纯型：青少年时期发病，起病缓慢，早期常不易发现，可出现类似神经衰弱症状：易疲劳、软弱无力、失眠、读书成绩下降、孤僻、生活懒散、情感淡漠。有时会误认为患者思想不开朗或性格问题。
2）青春型：多发病于青春期，起病较急，主要表现为思维内容离奇、难以理解、情感喜怒无常、行为幼稚、愚蠢、冲动，性欲、食欲亢进等。
3）偏执型：多发病于青壮年或中年，起病较缓慢，最初表现为敏感多疑，如感到周围有人议论自已、排斥自已，以后会逐步坚信不移自已的想法形成妄想，其行为和情感活动也会受幻觉、妄想的支配。
4）紧张型：目前很少见，多在青壮年发病，起病较快，以木僵状态多见，病人言语运动抑制、不饮不食、肌肉紧张固定于某一姿势、对环境无反应，甚至会出现突然起床，无目的地伤人毁物，然后又突然躺下。
5）混合型（未分化型）：难以归类为上述4型的其他精神分裂症患者，此型目前最多见，约占60%左右。
[临床诊断]
精神分裂症的诊断目前仍主要依赖于临床，至今仍未发现有确诊意义的生物学指标，实验室的检查只能是排除其他器质性病因。精神分裂症的诊断需要病程至少持续存在3个月以上，有社会功能明显受损或缺乏现实检验能力（自知力丧失——否认自已有精神病），另外，在精神症状表现上至少有下述二项肯定存在：
1）联想障碍：明显的思维松弛，逻辑倒错，或病理性象征思维，如讲话缺乏中心内容，对事物叙述不中肯，使人感不易理解，将无关的几个词併凑起来，赋予特殊意义，他人吐痰是指自己痰迷心窍等。
2）妄想：原发性妄想或内容荒谬离奇，如认为自已的大脑受无线电波控制，房间里装上窃听器，被人跟踪，周围人都用异样眼光看着自已等等。
3）情感障碍：不协调，淡漠或倒错，如自言自语，痴笑，喜怒无常等。
4）幻听：听到有人评论自已的声音或命令、争论性幻听，感到自已的思维被大声地讲出来等。
5）行为障碍：紧张症状群（木僵），或怪异的愚蠢行为。
6）意志减退：孤独、退缩、生活懒散，不注意个人卫生，数日不理发、不洗澡等。
7）被动体检：被控制感，思维被洞悉，思维被插入、被撤走或中断等。
[[治疗与预防]
一般主张精神分裂症患者早期发现，早期治疗，主要是使用抗精神病药（如氯丙嗪、维思通、氟哌啶醇、舒必利等）。需要注意的是长期坚持服药治疗，辅助一定的心理社会康复训练。
9．阿尔茨海默症（老年性痴呆）
阿尔茨海默症常起病于老年或老年前期，以痴呆为主要表现。记忆障碍为本病的首发症状，如经常失落物品、遗忘许诺的事情，言语啰嗦重复等。随着症状加重，病人的智能衰退日益加重，可以进食不知饥饱，外出后不能回家，叫不出家人姓名，甚至不能回答自已的年龄、姓名等，严重者生活不能自理。发病于老年期者从起病到死亡，一般病程为5年。阿尔茨海默症可能是一种家属遗传性疾病，病理学上有大脑皮质萎缩、脑室扩大、脑沟增宽，临床上常用的早期识别工具为痴呆简易筛查量标（BSSD），总分为0-30分，如中等或以上文化程度者评分<22分、小学文化程度者<19分、文盲<16分者提示有痴呆。下面附BSSD：
指导语：老年人常有记忆和注意等方面的问题，下面一些问题检查你的记忆和注意能力，都很简单，请认真回答。
评分： 正确 错误
1、请问现在是哪一年 1 0
2、几月份 1 0
3、几日 1 0
4、星期几 1 0
5、这是什么市（省） 1 0
6、什么区（县） 1 0
7、什么街道（乡、镇） 1 0
8、什么路 1 0
（取出以下物品，请被试逐件说出其名称）
9、5分分币 1 0
10、钢笔套 1 0
11、钥匙圈 1 0
（移去物品，问“刚才让您看过哪些东西）
12、5分分币 1 0
13、钢笔套 1 0
14、钥匙圈 1 0
15、1元用去7分还剩多少（ ） 1 0
16、再用去7分还剩多少（ ） 1 0
17、再用7分还剩多少（ ） 1 0
（我要讲几句话，请听我把话说完，听清楚并照我说的做。请你用右手拿纸，然后将纸对折，再把纸把在桌上）
18、取 1 0
19、折 1 0
20、放 1 0
（问：请再想一下，让你看过什么东西）
21、5分分币 1 0
22、钢笔套 1 0
23、钥匙圈 1 0
（取出图片，问“请看这是谁的像片）
24、孙中山 1 0
25、毛泽东 1 0
（取出图片，让被试说出图的主题）
26、送伞 1 0
27、买油 1 0
28、我国的总理是谁 1 0
29、1年有多少天 1 0
30、新中国哪一年成立 1 0
10．癔症
癔症，又名歇斯底里。主要表现为感觉、运动和自主神经功能紊乱 或短暂的精神异常。检查未能发现有相应的器质性改变。这类症状可因暗示而产生，也可因暗示改变或消失。据国外报道，与癔症有关疾患的患病率为0.01%-0.3%，但国内报道较高，患病率约为2%，女性远高于男性。
[临床特点]
1） 起病与精神因素有关，由精神创伤引起较强烈的情感反应，常为第一次发病的诱因，以后发病可以在第一次起病相似情况下，因触景生情，产生联想和自我暗示，激起旧的情感体验而再次发病。
2） 癔症发作有利于患者摆脱困境，发泄情绪，获得别人同情或得到支持和补偿。所谓继发性获益是使症状持续化的重要因素。
3） 多数患者有癔症性人格特点，即高度情感性，情感反应强烈鲜明，但肤浅不稳，暗示性强，自我中心，言语行为夸张性强，富有幻想。
4） 临床上根据以精神障碍为主或以感觉、运动障碍为主的不同而分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍。
5） 癔症性精神障碍又名分离性障碍，有以下主要临床表现：
（1）癔症性朦胧发作 发作性意识范围狭窄。
（2）情感爆发 具有发泄特征，行为幼稚，情感夸张做作，言语内容与精神创伤有关。
（3）癔症性遗忘症 突然忘记某阶段和某事有关系的经历，称为界限性遗忘；有的忘记自已所有的经历，包括自已的姓名和年龄一并忘记；时间，患者意识清晰，认知和适应功能良好。
（4）癔症性漫游 突然离家外游，伴有不同程度意识障碍，尚能进行较复杂的活动。时间可为数小时、数日或更长，发作后不能完全回忆。
（5）癔症性假性痴呆 为突发性类痴呆状态，又称童样痴呆或甘瑟综合征。如2+3=4，手表说成钟，即给予近似回答。
（6）癔症性多种人格 为突发性身份改变，两种或多种身份相互交替，包括神魂附体。
6） 癔症性躯体障碍，又称转换性障碍，可表现为以下形式：
（1）感觉障碍 包括癔症性黑蒙、癔症性失聪、癔症性疼痛、癔症球和梅核气等。
（2）运动障碍 包括癔症性大发作、癔症性瘫痪、癔症性失音、癔症性震颤等。
7） 癔症患者躯体症状与神经分布和检查结果不符，其症状表现反映着患者对疾病的认识，即临床表现是患者想象中的疾病。
8） 癔症患者，特别是表现为躯体症状者，对自已的症状显得并不关心，即所谓泰然漠视。部分患者则有一定程度的焦虑体验。
[诊断要点]
1） 有心理社会因素作为诱因。
2） 表现有下述情况之一；
（1） 分离性遗忘症（癔症性遗忘）
（2） 分离性漫游症（癔症性漫游）。
（3） 分离性身份障碍（癔症性双重或多重人格）。
（4） 癔症性情感爆发（癔症性精神病）。
（5） 转换性运动和感觉障碍（转换性癔症）。
（6） 其他癔症形式。
3） 症状妨碍社会功能。
4） 有充分根据排除器质性病变或非依赖性物质所致精神障碍。
11．贪食与庆食
贪食是食欲过于旺盛或超量进食的行为。厌食是食欲缺乏或进食量显著减少的行为。神经性厌食是由心理因素引起的厌食，以自愿的饥饿和明显的体重下降为特征。
贪食可引起肥胖，这不仅对身体健康有很大影响，而且给生活和工作带来很多不便。临床证明，因肥胖会增加机体的额外负担，可引起一系列疾病。厌食是儿童青少年特别是少女当中常见的心理障碍，据报道在心理咨询门诊中，90%厌食的儿童属于"神经性厌食"。这些出现厌食或拒食现象的儿童，并非因身体疾病所致，他们的身体器官发育正常，大部分是由家长在对待和处理儿童进食方面的不妥所造成。
二、药物治疗
1．用药原则
1）治疗前应明确疾病的诊断
2） 治疗既要治标，又要治本
3） 既要及时治疗，又要重视康复，预防复发
4）反复实践是检验真理的标准
5）合理应用精神药物
6）严格掌握适应症
7）治疗量、潜伏期与维持量
另外，在综合性医院对各种原因所致的精神障碍进行急诊处理时还应遵循以下原则：
（1） 优先处理危及病人生命的紧急情况。对严重的躯体疾病、外伤等可能威胁病人生命的，应作优先处理。
（2） 病因治疗。对感染所致的精神障碍，应积极抗感染治疗；对中毒者，应尽快清除体内残存的毒物；对颅内占位性病变所致的精神障碍，应采用手术治疗。总之，应针对引起精神障碍的原因积极治疗。
（3） 对症和支持治疗。对临床上常见的精神障碍，应注意纠正脱水以及电解质和酸碱平衡紊乱，供给足够的营养物资和维生素，对病人的症状应予相应处理。
2．抗抑郁药
根据药物对单胺神经递质的作用，可分为单胺回收抑制剂和单胺氧化酶抑制剂(MAOI)两大类（见表2-1）。
表2-1 抗抑郁药物分类
类别 药物
单胺回收抑制剂
1．三环类抗抑郁药(TCA)
亚胺二苄（咪嗪）类 米帕明（丙咪嗪，Imipramine）
氯米帕明（氯丙咪嗪，Clomipramine）
地昔帕明（去甲丙咪嗪，Desipramine）
曲米帕明（三甲丙咪嗪，Trimipramine）
二苯并环庚二烯（替林）类 阿米替林(Amitriptyline)
去甲替林(Nortriptyline)
普罗替林(Protriptyline)
二苯并卓类 多塞平(Doxepin)
阿莫沙平(Amoxapine)
2．四环类抗抑郁药 马普替林(Maprotiline)
米安色林（甲庚吡嗪，Mianserin）
3. 选择性血清素回收抑制剂 氟西汀(Fluoxetine)
帕罗西汀(Paroxetine)
舍曲林(Sertraline)
氟伏沙明(Fluvoxamine)
西酞普兰（息洛派，Citalopram）
单胺氧化酶抑制剂
1．不可逆性MAOI
肼类 苯乙肼（Phenelzine）
异卡波肼（异唑肼Isocarboxazid）
非肼类 反苯环丙胺（Tranylcypromine）
2．可逆性MAOI-A(RIMA) 氯苯酰胺（Meclobemide）
其他抗抑郁药 曲唑酮(Trazodone)
安非他酮(Amfebutamone)
万拉法新(Venlafaxine)
奈法唑酮(Nefazodone)
_____________________________________________________________________
1）适应证：三环类抗抑郁药(TCA)用于治疗以抑郁症状为主的各种精神疾病，尤其以内因性抑郁效果最好，有效率可达70%以上。TCA中亚胺二苄类 （如米帕明、氯米帕明）等还可用于治疗强迫症、惊恐发作及恐怖症，而且对小儿遗尿症、注意缺陷障碍（儿童多动症）也有疗效。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）一般用于治疗伴有疑病、恐惧和强迫症状的非典型抑郁症，或TCA 治疗无效者。选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRI）是新型抗抑郁药，其适应证与TCA相仿，但由于不良反应轻，禁忌证少，因而适用范围较大。
2）禁忌证：对三环类抗抑郁药而言，严重心血管疾病，肾病、肝病、青光眼、前列腺肥大、肠麻痹、尿储留倾向、药物过敏者禁用；而有癫痫病史、老人、孕妇及计划妊娠者慎用TCA。
3）剂量和疗程：老人及儿童宜用最低有效剂量。一般药物逐渐递增约需至少2周，系统治疗为6周，8周后病情稳定可逐渐减至维持量。部分病种或病例可予预防性给药。常用抗抑郁药的剂量范围见表2-2。
表2-2常用抗抑郁药的剂量范围
药名 常用剂量(mg/d) 药名 常用剂量(mg/d)
__________________________________________________________________________
米帕明 75-300 氟西汀 20-60
氯米帕明 50-300 帕罗西汀 20-60
阿米替林 75-300 舍曲林 50-100
多塞平 75-300 氟伏沙明 100-200
马普替林 75-300 西酞普兰
曲唑酮 50-200 苯乙肼 45-75
3． 抗焦虑药
药物的品种很多，不下20-30种。1）苯二氮卓类药物按作用时间长短可分为：①短效类：咪达唑仑、艾司唑仑、三唑仑、羟基西泮、阿普唑仑、氯羟西泮。②中效类：氯氮卓、去甲羟西泮、硝基西泮。③长效类：氟西泮、氯硝西泮、地西泮。2）非苯二氮卓类：① 巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴比妥。② 丙二醇类：眠尔通。③ 抗组胺药：羟嗪。④ β阻滞剂：普萘洛尔。⑤ 其他：丁螺环酮、氯苯甲酮、佐匹克隆、水合氯醛。具有抗焦虑作用的抗抑郁药物如曲唑酮、多塞平、阿米替林等和抗精神病药如太尔登。近10多年来，临床较多使用的是新一代非苯二氮卓类安眠药，如唑吡坦（思诺思）、忆梦返等，其成瘾性较低。
1）适应症：治疗焦虑症和其他神经症的焦虑状态，不过，有时需结合心理治疗。具体来说，可根据下述原则：
① 治疗惊恐发作及恐怖性神经症，可配合行为疗法同时给药；
② 抗抑郁作用，如氯硝西泮，阿普唑仑等药物，适用于不能应用三环抗抑郁药的病例；
③ 治疗各种失眠及睡眠障碍；
④ 抗惊厥及抗癫痫发作，以氯硝西泮、3-羟去甲西泮为代表药；
⑤ 肌肉松弛作用，外科手术时BDZ常用作麻醉前给药；
⑥ 用于酒成瘾的戒断，可治疗震颤谵妄等戒断症状；
⑦ 各种精神障碍的焦虑状态，包括药源性焦虑，部分重性精神病性障碍可予大剂量地西泮注射给药。
2）禁忌症：因这类药物毒性小，安全范围大，在治疗量范围无绝对禁忌症。但孕妇慎用，小孩、老年量宜小。
3）药物选择与剂量：
① 各种BDZ都有抗焦虑作用，白天用药，宜选择镇静作用较小的艾司唑仑或阿普唑仑。
② 伴有肝病或老年患者，选择不需在肝内代谢的奥沙西泮(去甲羟西泮)。
③ 入睡困难或暂时性失眠，可选用三唑仑、氟羟西泮等短效BDZ，或非BDZ类的佐匹克隆。
④ 睡眠浅而多梦者可选用硝基西泮或氟西泮。
⑤ 癫痫持续状态可予地西泮5~10mg静脉推注，每分钟速度5mg。
⑥ 戒酒综合征可选用地西泮等长效BDZ，地西泮10~20mg肌注，每2h1次，每日2~4次。
⑦ 顽固恐怖症或惊恐发作，可予阿普唑仑口服，每日 4~6mg，或予地西泮、氯硝西泮肌注。
⑧ BDZ的剂量依目的或品种而定，原则上初始量宜小，逐渐加至治疗量，停药时缓慢撤药，常需数星期至1个月余。短效品种口服法宜每日 3次，中长效一般每日1次，宜晚间给药。
⑨ 常见抗焦虑药治疗广泛性焦虑的剂量(见表2-3)。
表2-3常用抗焦虑药的半减期及口服日量
药名(商品名) 英文名 半减期 (h) 口服常用量(mg/d)
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BDZ类
阿普唑仑 alprazlam 10~15 0.8~6.0
艾司唑仑 estazolam 12~17 1.0~3.0
三唑仑 trizolam 2~4 0.25~1.0*
氯羟西泮 lorazepam 10~20 2.0~4.0*
地西泮 dizepam 30~60 5~40
硝基西泮 nlitrazepam 23~29 5~10
米达唑仑 midazolam 2~7 7.5~15
氟硝西泮 flunitrazepam 14~36 1.0~2.0
非BDZ类
佐匹克隆 zopiclone 2~5 7.5~15
布斯哌隆 buspirone 1~14 20~30
盐酸羟嗪 atarax ? 25~50
* 为晚间一次服,常用作催眠药
4． 抗精神病药
1）典型抗精神病药：①吩噻嗪类：氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静。②硫杂蒽类：氯普噻吨、氟哌噻吨、氯派噻吨,替沃噻吨,硫噻吨。③丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多、溴哌利多、替米哌隆。
2）非经典抗精神病药：①二苯氧氮平类：氯氮平、氯噻平、氟氮平。②苯甲酰胺类：舒必利、舒托必利、雷氯必利、硫必利。③其他：利血平、维思通、佐替平、匹莫齐特、氟司必林、利坦色林、奥兰扎平、杂考必利、色亭多尔、奎太平等。
[临床应用]
1）适应症：①对精神分裂症的治疗及预防复发；②情感性精神障碍的躁狂状态，伴偏执状态的抑郁症；③分裂情感性、反应性、癔症性精神病及其他各种器质性回非器质性的精神病性状态。
2）禁忌症：① 严重的心、肝、肾等重大脏器的疾病；严重急性感染；严重内分泌疾病如甲脏腺和肾上腺皮质功能减退者等禁用或慎用；② 既往有同种药物过敏史者禁用；③ 幼儿、老年及孕妇或哺乳期妇女慎用。
3）使用方法及疗程：临床上应根据医师熟悉药物的程度、患者既往用药史和家族(如有类似患者)用药有效情况进行综合考虑来选择药物。一般注射针剂适用于急性期及治疗依从性低的患者，片剂和丸剂等口服为常规治疗方法；长效剂适用于慢性期或院外维持期治疗，特别是维持治疗依从性低的患者。药物剂量 (参照氯丙嗪同等效价) , 起始量宜小，1~2星期内逐渐增至治疗量(氯丙嗪每日300~600mg)，维持剂量约为原治疗量的1/4~1/3。治疗量的维持时间一般为6~12星期或症状明显控制后，维持量的时间一般需2年以上，有的患者需要更长时间。非精神分裂症患者可酌情考虑。
5． 益智药物
根据目前临床上常用药物，主要有以下几类：
1）促大脑代谢调节药：双氢麦角碱(dihydroergotoxine，DHE；hydergiene，喜得镇，海得琴)，吡乙酰胺(piracetam，脑康复),吡硫醇(pyrithioxene，脑复新)。此外，尚有氯酯醒、萘呋胺、长春胺、都可喜等药物。
2）血管扩张药：脑益嗪、环扁桃酯、异舒普林、适脑脉—30、盐酸罂粟碱。此外，尚有芦丁、地巴唑、烟酸、右旋糖酐10、川芎嗪、丹参，以及小量的阿司匹林均可配合应用。
3）其他：①影响神经递质的药物：乙酰胆碱E抑制剂—3，4氢胺丫啶(THA)， 石杉碱甲(hupezine A)等。②神经肽类：精胺酸加压素(AVP)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺素释放激素(TRH)。③神经营养因子：神经生长因子(NGF)。神经元存活因子(NSF)及轴突伸长因子(NEF)等。④钙离子拮抗剂：盐酸氟桂嗪(西比林)、尼莫地平等。
1）适应证：① 缺血性脑血管疾病：一过性脑血供不足、脑血栓、脑栓塞和脑血管以外所致的记忆和思维功能减退的治疗；②脑动脉硬化引起的各种症状：头痛、耳鸣、视觉障碍、感觉迟钝、注意力不集中、记忆衰退、抑郁及不安等症状；③轻中度老年性痴呆和血管性痴呆；④ 外伤性昏迷及后遗症以及其他原因引起的意识障碍；⑤慢性酒精和催眠药中毒；⑥痉挛和阻塞性外周血管病：肢体血管闭塞性疾病、其他末梢循环不良症状；
2）禁忌证：① 对脑代谢药过敏者禁用；②脑溢血或蛛网膜下腔出血的急性期禁用；③脑缺血性疾病时伴颅高压或严重低血压禁用；④怀孕3个月内禁用；⑤高度心动过速过缓者禁用。
三、自杀与危机干预
自杀已成为近年来全世界精神卫生研究领域的重要课题之一，根据有关报道，1990年全球自杀死亡人数达140万，占该年总死亡人数的1.6%，而自杀或因意外死亡导致的伤残调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）损失为15.9%。国际上习惯上将年自杀率>20/10万的国家称为高自杀率国家，年自杀率<10/10万的国家称为低自杀率国家。
1．完全自杀与自杀企图（未遂）
完全自杀是指以自我结束生命为临床表现的一种自我伤害的冲动行为，其结果是自杀死亡，常简称自杀；它主要是一种个体行为，但与心理过程、社会环境和文化影响等因素密切相关。自杀企图（未遂）是指故意对自己身体造成伤害，但未导致死亡；一般认为自杀企图不完全等同于自杀，因为所采取的自我伤害行为常为非致死性，如过量服药和割腕等，因此亦称自伤或蓄意自伤（deliberate self-harm，DSH）。
一般来说，自杀以男性多见，所采取的自我伤害行动常为致死性，如枪杀、坠楼等，而自杀企图或蓄意自伤一般以女性多见，并且常常是自杀死亡率的8 - 10倍。
2．自杀的流行病学
目前男性自杀率最高的国家为前苏联解体后的立陶宛、俄罗斯联邦、拉托维亚和爱沙尼亚等(年自杀率>60/10万)，而女性自杀率最高的国家为斯里兰卡、中国、匈牙利和爱沙尼亚等(年自杀率>14/10万)。在部分非洲和拉丁美洲国家自杀率却非常低，如埃及、秘鲁等（年自杀率 <1/10万）。
抑郁障碍是最常见、最重要的与自杀关系最为密切的精神疾患，绝大多数的自杀患者在自杀死亡前有抑郁症状的存在，其中约６0%左右的患者可以诊断为抑郁障碍。美国资料估计，抑郁障碍病人的年自杀率约为85.3/10万，约是普通人群年自杀率（11.2/10万）的８倍，国内上海亦有所发现，抑郁障碍病人的年自杀率估计约100/10万。然而，许多自杀死亡者并未及时就诊和确诊。
3．自杀的检查与评估
60%以上的自杀者在付诸行动前的一年里曾看过医生，其中大多数在自杀前１周仍看过医生，女性自杀者大多看过精神科或心理咨询医师，男性则大多看过全科或其他科医师，只有20%左右的自杀者从未看过医师。表3-1简列了临床提示自杀危险性的风险等级。
表3-1 与自杀危险有关的因素
危险等级 因素
1 年龄（45岁或以上）
2 酒依赖
3 易激怒、冲动、和暴力行为
4 既往有自杀行为
5 男性
6 拒绝接受帮助
7 抑郁症经久未愈
8 既往曾住院治疗的精神科病人
9 近期有丧失或分离
10 抑郁症
11 严重躯体疾病
12 失业或退休
13 单身、丧偶或离婚
一般包括3个方面：自杀危险性、临床表现，以及家庭和社区环境。
1． 自杀危险性
一方面需要评定自杀企图者是否存在生命危险，即自杀、他杀、自伤、冲动攻击行为等发生的可能性，这一水平的评定至关重要，因为牵涉到生命的存在与否。另一方面需要评定评定自杀企图者是否已丧失原有的社会角色能力、是否与周围环境疏远或隔绝，或者离开原先所处的自然社会环境。如果病人已有详细的自杀计划或准备实施时则应考虑密切监护，或收住精神科病房不失为安全措施之一。
必须注意，对自杀者的检查评估应该尽量在短时间内迅速作出，以便及时干预和抢救。
2．临床表现
包括情绪、认知、行为和躯体症状等4个方面。1）情绪方面——当事者往往表现出高度的紧张、焦虑、抑郁、悲伤和恐惧，部分人甚至会出现恼怒、敌对、烦躁、失望和无助等情感。2）认知方面——在急性情绪创伤或自杀准备阶段，当事者的注意力往往过份集中在悲伤反应或想“一死了之，一了百了”之中，从而出现记忆和认知能力方面的“缩小”或“变窄”，判断、分辨和做决定能力下降，部分人会有记忆力减退、注意力不集中等表现。3）行为方面——当事人往往会有痛苦悲伤的表情、哭泣或独居一隅等“反常”行为。具体来说，可以有工作能力的下降，从而不能上班和做家务，兴趣的减退和社交技能的丧失，从而日趋孤单、不合群、郁郁寡欢，以及对周围环境漠不关心；对前途的悲观和失望，从而会产生拒绝他人帮助和关心，脾气暴怒或易冲动。4）躯体症状方面——相当一部分当事人在自杀前会有失眠、多梦、早醒、食欲下降、心悸、头痛、全身不适等多种躯体不适表现，部分病人还会出现血压、心电生理及脑电生理等方面的变化。
3．家庭和社区（周围环境）
因为人是社会性的，一个人问题的产生，除了考虑其自身特有的因素之外，还要考虑到其所处的周围环境，其中包括家庭、朋友、同事、社区整体的文化背景、教育程度、宗教及政治、经济等诸多因素。因此，家庭及有关社会支持系统的评定，有助于在干预过程中更好地调动一切可能的积极因素来帮助自杀企图者。
4．危机干预的策略
危机干预是近40年来国外常用于自杀病人和自杀企图者的一种有效心理社会干预方法，即强调干预的时间紧迫性和干预的效果，尽可能在短时间内帮助病人恢复已失去平衡的心理状态水平，肯定他/她的优点（长处），确定他/她已采用过的有效应对技巧，寻找可能的社会支持系统，以及明确治疗目标。首先让自杀病人认识到自杀不过是一种解决问题的方法而已，并非目的，因为绝大多数自杀企图者是因为面临生活逆境不能解决时才选择自杀的，是希望“一了百了”，但如果有解决目前逆境或危机的其他方法，可以避免自杀。因此，围绕这一改变认知的前提，可以采取：①交谈，疏泄被压抑的情感；②认识和理解危机发展的过程及与诱因的关系；③学习问题解决技巧和应对方式；④帮助病人建立新的社交天地，尤其人际交往。另外，注意强化病人新习得的应对技巧及问题解决技术，同时鼓励病人积极面对现实和注意社会支持系统的作用。
国外从50年代末期便开展了热线电话或危机干预服务，并成立了国际心理救援组织（亦译为益友会），许多国家和地区加入了此组织，近年来，国内香港、上海、天津、南京、北京等地也开展了这方面的热线电话咨询工作，积累了一些经验和取得一定的社会效益。如上海的心理健康热线在1990—2001年11年间共处理各类电话咨询6.8万余人次，处理自杀企图来电者千余例次，由于及时予以干预，帮助和支持，避免了自杀危机的发生，在自杀的社会和心理预防方面作出了一定的贡献。
具体的危机干预步骤一般采用6步法：
第一步：确定问题
从患者的角度确定和理解其所认识的问题。如果医务人员所认识的危机境遇并非患者所认同的，那么帮助的干预策略和付出的努力可能会失去重点，甚至对患者而言没有任何价值。其中所应用的核心技术为倾听，包括同情、理解、真诚、接纳，以及尊重。
第二步：保证患者安全
在危机干预过程中，保证患者安全作为首要目标，这是非常必要的。简单的来说就是对自我和对他人的生理和心理危险性降到最小可能性。虽然将保证患者安全放在第二步，但在整个危机干预过程中都应该将这点作为首要的考虑。
第三步：给予支持
强调与患者沟通与交流，不要去评价患者的经历与感受是否值得称赞或批评，而是提供这样一种机会，让患者相信“这里有一个人确实很关心你”。换句话说，医务人员必须无条件的以积极的方式接纳所有的求助者，不在乎报答。
第四步：提出并验证可变通的应对方式
应该从多种不同途径思考变通的方式来帮助患者，而非死路一条，如：1）环境支持——这是提供帮助的最佳资源，让患者知道有哪些人现在或过去能关心自己；2）应对机制——即患者可以用来战胜目前危机的行动、行为或环境资源；3）积极的、建设性的思维方式——可用来改变自己对问题的看法并减轻应激与焦虑水平。如果能从这三方面客观的评价各种可变通的应对方式，就能够给感到绝望和走投无路的自杀企图者以极大的支持。
第五步：制订计划
计划的制订应该与求助者合作，让其感到这是他自己的计划，这一点很重要。计划应该根据患者的应对能力，着重在切实可行和系统的帮助其解决问题，如使用放松技术消除其紧张焦虑。
第六步：得到承诺
多数情况下，这一步比较简单，即让患者复述一下计划：“现在我们已经商讨了你计划要做什么，下一步将看你如何表达自己的愤怒或抑郁情绪。请跟我讲一下你将采取哪些行动，以保证你不发脾气或不再绝望”。在结束危机干预前，医务人员应该从患者者那里得到诚实、直接和适当的承诺。
一般经过4~6周的危机干预，绝大多数的危机当事者会渡过危机，情绪症状得以缓和，此时应及时中断干预性治疗，以减少依赖性。在结束阶段，应该注意强化新习得的应对技巧，鼓励当事者在今后面临或遭遇类似应激或挫折时，。
归纳起来说，危机干预实际上是起一根拐杖的作用，即帮助和支持那些心理失衡的抑郁绝望患者，一旦他们能学会自我解决和处理问题的技能，并能举一反三地来调整心理失衡状态，提高自我的心理适应和承受能力，就应该让他们“扔掉拐杖”，独立和面对生活。
5．预防自杀的措施
简单来说，自杀预防工作的策略中心不外乎医疗保健和一般社区人群指导两方面。
1．医疗保健方面
1） 改进医疗保健服务设施。
2） 提高精神障碍诊断识别率，如抑郁症、精神病、酒和药物滥用等，以及人际、心理社会应激因素。
3） 提高医疗工作者的意识，重视自杀预防和关注精神障碍。
4） 给予精神障碍病人、自杀企图者和有心理应激患者适当的治疗、随访和康复。
5） 靶人群的预防和教育，包括病人及其亲属、医疗保健人员、政府决策者，以及医疗管理人员。
2．公共卫生方面与一般社区人群指导
１）有关政策的宣传推广，如社会福利、精神卫生法教育等。
２）通过普及教育提高认识，如认识自杀预防的意义，认识贫困、失业等所致的长期心理社会应激，认识精神卫生的重要性（为人父母、融洽的人际关系、良好的学校和工作环境、健康的睡眠和饮食习惯、远离毒品）等。
3）消除社会生活中对自杀预防和精神障碍的偏见。
4）媒体在宣传报道有关自杀新闻中所应承担的责任与义务，注意避免不必要的负面影响。
5） 靶人群的预防和教育，包括普通公共机构，如学校、厂矿企业、机关工作单位、居民
社区等。
